IL BIOFEEDBACK DEL VOLUME EMATICO (VE) IN EMODIAFILTRAZIONE ON-LINE POSTDILUIZIONE (OL-HDF): LO STUDIO SOCRATHE

OBIETTIVI

Le “European Best Practice Guidelines” sull’instabilità emodinamica [1] (full text) propongono, fra le possibili strategie per prevenire l’ipotensione intradialitica (IDH), l’uso di trattamenti convettivi e l’applicazione di sistemi di biofeedback individualizzati atti a controllare il Volume Ematico (VE).

I trattamenti convettivi ad alto volume di scambio offrono svariati vantaggi, anche dal punto di vista cardiovascolare [2] (full text).

Inoltre, numerosi studi hanno dimostrato che l’uso di HemoControl™ (HC), il sistema Gambro di biofeedback sul VE, è all’origine di una riduzione delle ipotensioni (IDH) e di un aumento della stabilità cardiovascolare [3] (full text) [4].

Tuttavia, questo sistema non è mai stato usato in trattamenti di Emodiafiltrazione On Line (OL-HDF): la combinazione dei benefici di HC con quelli dei trattamenti convettivi ad alto volume di scambio potrebbe rivelarsi di grande interesse clinico.

Dal momento che HC modifica ogni minuto la conducibilità del dialisato, lo scopo di questo studio era di verificare l’efficacia e la sicurezza del sistema HC in trattamenti OL-HDF, in termini di efficienza dialitica e bilancio di sodio.

METODI

Un nuovo modello cinetico per il sodio (Na+) è stato sviluppato per prendere in considerazione, oltre al Na+ presente nel dialisato, sia il sodio infuso che quello rimosso per convezione.

Questo modello è stato testato in uno studio pilota prospettico, randomizzato, cross-over (SOCRATHE, NCT01582867).

Sei pazienti (4 maschi, 2 femmine) sono stati trattati con 2 modalità differenti, ovvero HD+HC e OL-HDF con HC (HDF+HC). Per ogni modalità, è stata eseguita una fase di Run-In consistente in 6 trattamenti HD (o OL-HDF), seguita da 12 trattamenti con il sistema HC attivato. Ogni paziente è stato il controllo di se stesso. Le caratteristiche dei pazienti sono riassunte in Tabella 1.

Le seguenti grandezze sono state raccolte: concentrazioni di Na+ nel plasma (Nap, misurato ogni ora con un elettrodo ione selettivo), aumento di peso interdialitico (Interdialytic Weight Gain, IDWG), pressione sistolica e diastolica (BP) pre e post-dialisi, variazioni relative del VE (ΔVE%), dose dialitica (KT/V) e score della sete riferito dai pazienti (Thirst Score, TS; scala di tipo Likert da 1=mai a 5=sempre assetato). Inoltre, sono stati investigati eventuali effetti negativi sull’efficacia del trattamento causati dalla mutua interazione del sistema HC con la terapia OL-HDF. La prescrizione HC era la stessa in entrambe le modalità di trattamento..

Sui dati è stata eseguita un’analisi statistica utilizzando i valori medi per ogni endpoint primario dei pazienti, per entrambe le fasi dello studio (HD+HC e HDF+HC).

Il Paired t-test è stato utilizzato per analizzare le differenze riscontrate per lo stesso paziente nei due diversi trattamenti.

Per variabili dipendenti dal tempo, è stato usato il test ANOVA per misure ripetute.

Tabella  1: Caratteristiche dei pazienti (Media ± DS)

Età

73±12

Peso Secco [Kg]

67.5±12.3

Anni in dialisi

5±6

Na+ pre-dialisi [mmol/l]

(prima dello studio)

135.5±5.4

Emoglobina [g/dl]

10.7±1.4

Causa di insufficienza renale

Nefroangiosclerosi (3)

Nefropatia Diabetica (3)

 

RISULTATI

Le differenze statistiche sugli endpoint primari per Ie modalità di trattamento HD+HC e HDF+HC sono riassunte in Tabella 2.

Tabella 2: valore medio degli endpoint primari e differenze statistiche per HD+HC e HDF+HC

 

IDWG

[Kg]

Nap Iniziale

[mmol/L]

Nap finale

[mmol/L]

KT/V

HD+HC

3,02 ± 0,47

134,8 ± 4,2

135,4 ± 2,2

1.29 ± 0.20

HDF+HC

3,07 ± 0,56

135,8 ± 3,9

136,5 ± 2,1

1.37 ± 0.25

p-value

(Paired t)

p=0,503

p=0,114

p=0,028*

p=0.020*

 

 

BP Pre-dialisi

[mmHg]

BP Post-dialisi

[mmHg]

Thirst Score

HD+HC

Sistolica (S):

130 ± 23

Diastolica (D):

67 ± 18

S: 121 ± 13

D: 67 ± 17

7,3 ± 2,5

HDF+HC

S: 128 ± 19

D: 67 ± 17

S: 122 ± 13

D: 65 ± 13

9,0 ± 2,5

p-value

(Paired t)

S: p=0,580

D: p=0,768

S: p=0,936

D: p=0,489

p=0,049*

 

Non sono state trovate differenze significative in termini di  IDWG, valori di BP and ΔVE% (Figura 1). Il volume di infusione raggiunto in HDF+HC è comparabile con il valore ottenuto in OL-HDF (20.6±2.8 vs 20.2±3.9 l, p=0.845).

La Dose Dialitica ottenuta è risultata maggiore nei trattamenti HDF+HC (vedi Tabella 2).

Il sistema HC con il nuovo modello cinetico del Na+ nei trattamenti OL-HDF si è rivelato altrettanto accurato nel raggiungere i suoi target finali – ΔVE%, Total Weight Loss (TWL) e sodio plasmatico (Nap) – rispetto ai risultati dei trattamenti HD, come mostrato in Tabella 3.

La concentrazione di Nap è risultata leggermente più alta nei trattamenti HDF+HC (circa di 1 mmol/l sia per il Nap iniziale che per quello finale, vedi  Figura 2): in ogni caso, questa differenza è ampiamente all’interno dell’accuratezza strumentale (± 3 mmol/l) e può essere compensata abbassando il target di sodio finale dell’HC della stessa quantità.

Tabella 3: Errori medi, rispetto ai target finali desiderati, per TWL , Nap e ΔBV/TWL  in HD+HC e HDF+HC

 

Err_TWL

[l]

Err_Nap

[mmol]

Err_ΔBV/TWL

[%/l]

HD+HC

-0.16 ± 0.06

0.94 ± 0.34

-0.08 ± 0.26

HDF+HC

-0.25 ± 0.12

0.61 ± 0.40

0.02 ± 0.44

p-value

Paired t-test

0.187

0.159

0.640

 

CONCLUSIONI

  • La terapia HDF+HC si è rivelata sicura e con pretazioni paragonabili a HD+HC in termini di IDWG, BP, ΔVE%.
  • Il nuovo modello cinetico per il Na+ implementato in OL-HDF permette di raggiungere i target HC desiderati con la stessa accuratezza ottenuta in HD.
  • L’uso contemporaneo del sistema HC non abbassa l’efficacia dei trattamenti OL-HDF in termini di volumi convettivi raggiunti.
  • Il Nap è leggermente più alto in HDF+HC (circa 1 mmol/l): in ogni caso, questa differenza è inferiore all’ accuratezza dello strumento, e rimane stabile durante la sessione, evidenziando un effetto equivalente del sistema HC applicato in HD ed in OL-HDF. Quindi, non ci sono evidenze sufficienti per ipotizzare un effetto di ritenzione di sodio quando si combinano HC e OL-HDF.

Ulteriori studi sono necessari per stabilire se questa nuova terapia che combina HC e OL-HDF è in grado di apportare benefici clinici rilevanti nel medio-lungo periodo.