GLI ANTIAGGREGANTI E GLI ANTICOAGULANTI SONO ASSOCIATI A MAGGIORI COMPLICANZE EMORRAGICHE E TROMBOTICHE NEI PRIMI TRE MESI DOPO IL TRAPIANTO DI RENE?

Razionale

Gli eventi cardiovascolari ischemici (CVE) e gli eventi emorragici (EE) precoci rappresentano una complicanza rara ma grave del trapianto renale (KTX), risultando essere la principale causa di morte del ricevente e di fallimento del trapianto nei primi mesi post-trapianto.

Sempre più spesso i pazienti in dialisi vengono considerati idonei per il trapianto renale anche se presentano multiple comorbidità; di conseguenza, risultano comunemente in terapia antiaggregante (AAT) o anticoagulante orale (TAO) con antagonisti della vitamina K.

In realtà i pazienti trapiantati rappresentano una popolazione molto particolare in cui il rischio trombotico ed emorragico basale risultano essere entrambi elevati rispetto alla popolazione generale.

Riguardo a questa problematica esistono pochi studi in letteratura che riportano risultati contrastanti su AAT e gestione TAO nel periodo peri-trapianto.

Inoltre, non tutti i centri trapianto considerano idonei i pazienti in doppia terapia antiaggregante e non esistono consistenti dati in letteratura su questa popolazione di pazienti candidati al trapianto.

Abbiamo effettuato un’analisi retrospettiva su 918 KTX consecutivi al fine di analizzare l’impatto della terapia antiaggregante e/o della terapia anticoagulante orale (TAO) sul rischio emorragico e trombotico – che potrebbe essere legato alla loro withdrawal – e di identificare i principali fattori di rischio per eventi emorragici e trombotici precoci.

Casistica e Metodi

Pazienti inclusi
918 trapiantati di rene adulti (51,2±12,5 anni, 62,8% maschi), tra cui trapianti da donatore deceduto (95,7%) e donatore vivente (4,3%). Sono stati considerati idonei i pazienti in terapia antiaggregante singola, doppia terapia antiaggregante (due antiaggreganti diversi) e terapia anticoagulante orale con inibitori della vitamina K.
Strategie antiaggregante e anticoagulante gestione
I pazienti in TAO sono stati sottoposti al trapianto con valori di PT-INR <1.5 (somministrato plasma fresco congelato e vitamina K). Dopo l’intervento chirurgico, se l’indicazione alla terapia anticoagulante persisteva (es: valvola meccanica), hanno avviato terapia con eparina a basso peso molecolare con enoxaparina (anti-fattore Xa target di 0,5-0,9 UI / mL).
Per i pazienti in AAT la terapia è stata interrotta il giorno dell’intervento e ripresa dopo 1-2 mesi; nel frattempo hanno avviato terapia con (target anti-fattore Xa 0,3-0,5 UI / mL).
Tutti i pazienti hanno ricevuto una profilassi della TVP standard (calze o enoxaparina).
Prima del 2004, enoxaparina è stato utilizzato alla dose di 2000-4000 UI qd per la profilassi TVP e 4000-6000 UI bid a scopo anticoagulante (ad esempio in presenza di valvola meccanica).
Endpoint
Sono stati considerati come outcome solo eventi EE e CVE precoci definiti come eventi verificatisi entro 90 giorni dal trapianto.
Gli eventi emorragici maggiori includevano la morte o la perdita dell’organo a causa di un sanguinamento maggiore, tale da richiedere revisione chirurgica e la trasfusione di più di 10 unità di emazie.
Gli eventi cardiovascolari maggiori includevano la morte per evento cardiovascolare, la perdita del graft per trombosi, per trombosi dell’arteria o della vena renale, infarto miocardico acuto, ictus/TIA e trombosi venosa profonda con o senza embolia polmonare.

Risultati

Gli EE si sono verificati in 21/918 pazienti (2,3%), di cui 13 sanguinamenti del graft (4 perdite del graft) e 1 decesso.

Nell’analisi univariata i fattori di rischio per EE erano HCV positività, la terapia TAO al momento della trapianto e trapianti eseguiti tra il 1998 e il 2003, rispetto agli anni più recenti. La AAT al momento del trapianto non risultava associata con eventi emorragici, né con una sola terapia antiaggregante (50,0% vs 39,2%, p = 0,595), né con doppia terapia antiaggregante (0% vs 1,5%, p = 0.670).

I pazienti con un EE avevano una maggiore probabilità di sviluppare una ritardata ripresa funzionale (66,7% vs 23,1%, p = 0,0001) e rigetto acuto (33,3% vs 12,7%, p = 0,020).

Il valore medio di unità di emazie trasfuse per paziente era più elevato nei pazienti in TAO (4.0±4.4 vs 2.0±3.7, p = 0.001) e in quelli in AAT (2.3±2.8 unità in singola AAT vs 2.4±2.5 unità in duplice AAT vs 1.7±2.6 unità in pazienti non in AAT; p = 0,003). I fattori di rischio associati al numero di unità di sangue trasfuse risultavano essere: AAT, TAO, età, durata della dialisi, HCV positività e precedenti CVE.

Gli CVE si sono verificati in 32/918 (3,5%), tra cui 12 trombosi arteriose o venose (11 perdite del graft) e 3 decessi.

I pazienti con CVE erano più anziani (55,9 ± 9,9 vs 51,0 ± 12,5 p = 0.044), presentavano PTH elevato (256,8±160,2 pg / mL vs 175,1±178,1 pg / mL, p = 0,002), erano più frequentemente in cinacalcet (47,6% vs 9,3%, p <0,0001), avevano avuto più frequentemente un CVE prima del trapianto (29,0% vs 9,0%, p = 0,0002) ed erano coinvolti maggiormente pazienti trapiantati nel periodo 2008-2013 (56,2% vs . 29,6%, p = 0.004) rispetto ai pazienti senza CVE.

Questi fattori di rischio per CVE sono stati confermati alla regressione univariata, mentre l’uso AAT non era associato a CVE.

I pazienti con CVE avevano una maggiore probabilità di avere una ritardata ripresa funzionale (42,9% vs 23,5%, p = 0,041), di ricevere trasfusioni (4±3.2 vs 2.1±3.4, p <0,0001) e di avere una maggiore creatinina sierica al momento della dimissione (2.6±1.1 vs 2.0±0.8 mg / dL, p = 0.012).Figura 1, figura 2 e figura 3

Conclusioni

I nostri risultati suggeriscono che la AAT non sia associata a un rischio più elevato di EE o CVE, mentre i pazienti in TAO hanno un rischio più elevato di EE, a causa probabilmente del rapido avvio dell’EBPM che è necessario per indicazioni terapeutiche non modificabili, quali, ad esempio, la presenza di valvola meccanica.

Pertanto, dal momento che il sanguinamento dovuto alla TAO o alla terapia ponte con EBPM a target anticoagulante rappresentano fattori di rischio non modificabili per EE, i pazienti con indicazione ad una terapia anticoagulante per tutta la vita candidati al trapianto di rene devono essere informati sul loro aumentato rischio di EE, compreso il rischio di perdita del trapianto precoce o la morte.

Inaspettatamente, abbiamo trovato che gli CVE sono associati a Cinacalcet prima del trapianto: è possibile che i pazienti in cinacalcet abbiano un iperparatiroidismo più grave con un conseguente maggior danno vascolare sistemico.