Introduzione
L’emofilia acquisita A è caratterizzata dallo sviluppo di autoanticorpi diretti contro il fattore VIII (FVIII). Nella metà dei casi è una rara complicanza di patologie autoimmuni, come l’artrite reumatoide e il Lupus Eritematoso Sistemico (LES), neoplasie, reazioni a farmaci e post-partum. “Porru G – 2008” [1]
L’emofilia acquisita A deve essere sospettata quando ci si trova di fronte ad una diatesi emorragica non altrimenti spiegabile e in assenza di storia personale o famigliare positiva per sanguinamenti spontanei. La diagnosi viene effettuata mediante l’esecuzione di test di laboratorio: isolato aPTT allungato, ridotti livelli di FVIII e presenza di inibitori del FVIII. “Kessier C M – 2015” [2] Nei pazienti con LES tale diagnosi è resa ancora più complessa dalla possibile presenza di anticorpi antifosfolipidi che possono essere responsabili del prolungamento dell’aPTT.
La terapia si basa su due cardini: il trattamento del sanguinamento acuto e l’eliminazione dell’inibitore del FVIII. In caso di sangunamento acuto vengono utilizzati FVII attivato ricombinante, complesso protrombinico attivato plasma-derivato o FVIII ricombinante porcino. Per l’eliminazione dell’inibitore del FVIII sono stati proposti diversi schemi terapeutici con corticosteroidi da soli o in associazione ad altri immunosoppressori (ciclofosfamide) o Rituximab. La diagnosi tempestiva e l’inizio precoce della terapia sono, però, di fondamentale importanza per evitare una severa diatesi emorragica.
Caso clinico
Donna di 65 anni con lunga storia di LES con glomerulonefrite membranosa, connettivite mista con fenomeno di Raynaud e sottoposta nel 2012 a nefrectomia sinistra per carcinoma papillare renale tipo 1. Ad ottobre 2015 riscontro di lesione mesorenale destra di verosimile natura neoplastica per cui veniva indicata termoablazione. Agli esami ematochimici eseguiti in previsione di tale intervento riscontro di aPTT di 74 s (vn <36 s) e ratio 2.63 (vn 0.8-1.2). Dopo qualche giorno comparsa di ematoma spontaneo alla caviglia sinistra, emorragia congiuntivale e piccolo ematoma al torace. Agli esami conferma di allungamento di aPTT, non corretto al mixing study, assenza di anticorpi antifosfolipidi, livelli di FVIII 3% (vn 80-160%) e anticorpi antiFVIII 57 UB. Posta diagnosi di emofilia acquisita A, la paziente veniva trattata con boli di steroide (500 mg x 3) e a seguire deltacortene 1 mg/Kg/die con scarso beneficio. Si assisteva, infatti, alla comparsa di ematomi spontanei agli arti superiori e inferiori e agli esami FVIII 1% e anticorpi antiFVIII 55 UB. Vista anche la concomitante neoplasia renale, si decideva collegialmente di effettuare tentativo terapeutico con Everolimus, sospeso dopo circa 15 giorni per la comparsa di addensamento polmonare. Visti la clinica (comparsa di nuovo ematoma toracico spontaneo) e persistenti valori soppressi di FVIII con elevato titolo anticorpale antiFVIII (890 UB), venivano effettuate 4 somministrazioni di Rituximab a distanza di 2 settimane l’una dall’altra (375 mg/m2=560 mg). A distanza di un mese dall’ultima somministrazione comparsa di nuovo ematoma in sede sottoscapolare, FVIII<1% ma titolo anticorpale in riduzione (264 UB), necessitante terapia con complesso protrombinico attivito. Nei mesi successivi si assisteva a graduale miglioramento dei dati laboratoristici e assenza di nuovi episodi di sanguinamento (Figura 1).
Conclusioni
L’emofilia acquisita A è una severa condizione associata ad aumentate mortalità e morbidità a causa della severa diatesi emorragica che ne può conseguire. Vista la sua rarità non esistono trials randomizzati controllati che possano guidare il clinico nella scelta terapeutica. Nella nostra paziente, inoltre, tale decisione si è dimostrata ulteriormente complicata dalla coesistenza di una patologia autoimmune con una lesione neoplastica, seppure circoscritta, a livello renale. Essendo il follow-up ancora troppo breve, non è possibile esprimersi sull’efficacia dello schema terapeutico utilizzato, anche se i dati clinici e laboratoristici sembrano incoraggianti.