RAZIONALE
L’aumento dell’età media e delle comorbilità dei pazienti (pz) che iniziano la dialisi ne riducono l’autonomia e ne aumentano la necessità di assistenza. L’aumento di tali barriere all’autogestione è ritenuto uno dei fattori che hanno contribuito maggiormente a ridurre l’utilizzo della DP negli ultimi anni (ANZDATA), (CORR), (EDTA), (RIDT), (UKRA), (USRDS).
Nel nostro Centro, per superare le barriere all’autogestione del trattamento dialitico, abbiamo adottato uno schema di DP assistita (Figura 1) che prevede nell’ordine il ricorso a
- videodialisi
- partner familiare / affidatario
- infermiera a domicilio
- RSA
Tali possibilità assistenziali sono presentate al paziente ed ai suoi familiari che, in assenza di controindicazioni cliniche o psico-socio-attitudinali, scelgono il trattamento dialitico preferito.
Scopo di questo lavoro è stato quello di valutare retrospettivamente l’effetto del programma di DP assistita sulla scelta della metodica nei pazienti incidenti in dialisi.
CASISTICA / METODI
Studio retrospettivo – monocentrico.
Sono stati considerati i pz avviati alla dialisi nel periodo 01/01/2004-31/12/2012 con follow up esteso al 31/03/2013.
Per ciascun paziente sono stati considerati l’età, le comorbilità ed il Charlson Comorbidity Index (CCI) (Fried – AJKD 2001) [1], l’autonomia motoria (indipendente, parzialmente dipendente, totalmente dipendente per gli spostamenti), il tipo di DP assistita all’inizio del trattamento e durante il follow up, la sopravvivenza della tecnica e del paziente.
Il confronto tra i gruppi è stato effettuata con il test Chi quadro ed il test di Student ove indicato.
RISULTATI
A) PAZIENTI E SCELTA DELLA DP
Nel periodo considerato hanno iniziato il trattamento dialitico 250 pz di cui 137 (54,8%) sono stati avviati alla HD (età: 69,9±13,3 anni – Maschi: 63,8% – DM:44,0%) e 113 (45,2%) alla DP (età: 72,3±12,8 anni – Maschi: 64,6% – DM: 44,2% – CAPD: 60,2% ). Tra i 2 gruppi non vi erano differenze significative.
B) COMORBILITÀ E DP ASSISTITA
Dei 113 pz che hanno iniziato la DP, all’inizio del trattamento dialitico, solo 37 (32,7%) erano autonomi.
Tra i rimanenti 76 la DP era effettuata in 5 (4,4%) dal pz ma con il supporto della videodialisi, in 43 (38,1%) di un familiare ed in 9 (8,0%) da un assistente famigliare (“badante”). In un solo paziente (0,9%) è intervenuta a domicilio l’infermiera del Centro mentre per 18 pz la mancanza di partner / assistente familiare associata a necessità assistenziali non limitate alla sola esecuzione della dialisi, talora gravi ha reso necessaria la sistemazione in RSA.
In Tabella 1 (Figura 2) sono riportate le principali caratteristiche anagrafiche e di comorbilità dei pazienti ripartiti in funzione del tipo di DP assistita all’inizio del trattamento dialitico. Come si vede il CCI modificato (calcolato non considerando il fattore età) aumenta parallelamente all’aumentare dell’impegno assistenziale.
Tra i diversi gruppi tutti i parametri sono risultati significativamente differenti (p<0,001)
C) VARIAZIONI ASSISTENZIALI
In 10 pz si il tipo di assistenza alla DP è cambiato nel tempo. In particolare è diminuita la percentuale di pz autonomi o gestiti dai familiari (da 80 a 74 pz) mentre è aumentato il ricorso ai gradini assistenziali più impegnativi (da 32 a 38 pz). Tali cambiamenti sono illustrati in Figura 0.
Solo in un paziente si è assistito al recupero dell’autonomia con il trasferimento dalla APD alla CAPD.
L’unico pz gestito a domicilio dall’infermiera del Centro è stato trasferito in RSA per ictus.
D) SOPRAVVIVENZA
Durante il follow up complessivo di 212,3 anni-pz (media 22,5 mesi – mediana 16,3 mesi) si sono verificati 14 episodi di drop out (6,6 ep/100 anni-pz) di cui 7 per UFF, 4 per peritonite, 2 per scelta ed 1 per problemi di catetere.
Dei rimanenti 99 pz 56 sono deceduti, 13 sono stati trapiantati e 26 sono ancora in DP (altro = 4).
La sopravvivenza è stata valutata confrontando i pz in RSA e quelli autonomi con il gruppo intermedio dei pz in videodialisi, con partner / assistente familiare e seguito dall’IP del Centro. I risultati sono riportati in Figura 3.
DISCUSSIONE
Con l’aumento dell’età e delle comorbilità sono aumentati i pz incidenti con barriere all’autogestione dialitica e quindi alla DP. Tuttavia sono già diverse le pubblicazioni e i dati di registro che riportano esperienze di superamento di tali barriere che vanno dal più tradizionale coinvolgimento dei familiari nella gestione delle procedure dialitiche all’intervento dell’infermiera a domicilio (Povlsen – PDI 2005 [2]) (Lobbedez – PDI 2006) [3] (Oliver – NDT 2010) [4] (Marinangeli – PDI 2012) [5], possibilità quest’ultima particolarmente utilizzata in Francia (Castrale – NDT 2010) [6], all’utilizzo della DP in RSA (Anderson – AJKD 2006) [7] (Kurella Tamura – NEJM 2009) [8] (Taskapan – Int Urol Nephrol 2010) [9] o ad interventi socio assistenziali più ampi (Gadallah – Adv Perit Dial 2001) [10].
Il nostro lavoro riporta in maniera integrata tutte queste esperienze a cui si è aggiunta in anni recenti la videodialisi (su cui non vi sono dati significativi in letteratura), introdotta dapprima come strumento per ridurre il drop out poi utilizzata fin dall’inizio allo scopo di risparmiare il coinvolgimento dei familiari e preservare l’autonomia del pz.
Nella nostra esperienza l’utilizzo integrato di tutte le possibili forme di DP assistita l’ha resa la modalità più diffusa essendo infatti utilizzata nel 67,3% dei pz in DP con una età media di 77,1 anni significativamente superiore a quella dei pz in DP autonomi (62,3 anni!!!).
I risultati sulla sopravvivenza della tecnica sono soddisfacenti mentre quelli sulla sopravvivenza del paziente rispecchiano quanto riportato in letteratura compreso il dato sconfortante della sopravvivenza limitata dei pz in RSA (Figura 4) (Anderson – AJKD 2006) [7] (Kurella Tamura – NEJM 2009) [8] (Reddy – NDT 2007) [11], a maggior ragione se si considera l’età più avanzata dei nostri pz in RSA. Le ragioni della ridotta sopravvivenza dei pazienti in dialisi, sia DP che HD (Reddy – NDT 2007) [11] (Kurella Tamura – NEJM 2009) [8] sono diverse quali il maggior grado di comorbilità ed il rapido deterioramento fisico e cognitivo associato all’inizio del trattamento dialitico in casa di riposo e rappresentano validi argomenti per la ricerca di trattamenti alternativi alla dialisi (conservative management).
CONCLUSIONI
La DP assistita è uno spettro di soluzioni per il superamento delle barriere alla DP consentendo di utilizzare questa metodica anche in pz di età avanzata e ridotta autonomia.
I risultati sulla sopravvivenza, in accordo ai dati della letteratura, indicano l’importanza di preservare, con le forme assistenziali più idonee, l’autonomia del paziente ed il suo mantenimento al domicilio. Da questo punto di vista la videodialisi è una novità promettente.