E’ LA DIALISI PERITONEALE IL TRATTAMENTO DI PRIMA SCELTA NELL’INSUFFICIENZA RENALE CRONICA SCOMPENSATA POST RIVASCOLARIZZAZIONE DELL’ARTERIA RENALE? (CASO CLINICO)

Introduzione

La prevalenza dei pazienti con nefropatia ischemica, nelle varie casistiche, è del 10,2 % [1]. Quale sia la gestione ottimale della stenosi dell’arteria renale è stato oggetto di ampio dibattito e obiettivo di numerosi studi osservazionali.

Studi di grandi dimensioni recentemente, Astral [2] (full text) e Coral [3], hanno  dimostrato che nel trattamento della stenosi dell’arteria renale [4], angioplastica e l’applicazione di uno stent non migliora, rispetto alla terapia medica la funzionalità renale e la sopravvivenza del rene. Inoltre la pratica chirurgica è associata a complicanze periprocedurali.

Nessuno degli studi ha esaminato però se le diverse tecniche dialitiche, associate alla terapia medica incidessero sui risultati attesi.

Scopo del lavoro

Scopo dello studio è la dimostrazione che la dialisi peritoneale quale trattamento di prima scelta, associata alla terapia medica, favorisce nel  tempo il recupero della funzionalità renale in pazienti affetti da nefropatia ischemica e sottoposti a rivascolarizzazione.

Materiali e metodi

Viene descritto il caso di un paziente di anni 77 giunto alla nostra prima  osservazione nel gennaio 2007, con un quadro clinico di IRC stadio  IV in terapia conservativa; F.A. cronica in cardiomiopatia dilatativa.

All’anamnesi: da oltre 20 anni ipertensione arteriosa grave (non ben controllata) in terapia con : Clonidina 300 mgx2/die; Nifedipina crono 60 mg 1 cp/die, Doxazosina 4 mg 1 cp/die; Furosemide 50 mg/die; nell’ottobre 2006 ictus cerebrale ischemico con esiti; dallo stesso anno diagnosi di cardiopatia dilatativa (F.E. 40%), frequenti episodi di edema polmonare acuto.

Esame Obiettivo: P.A. 170/95 mmHg. Attività cardiaca aritmica con Fcm 60 bat/min. Torace: riduzione del M.V. alle basi bilateralmente. Importanti edemi declivi. Presenza di soffio in sede periombelicale sx.

Esami ematochimici:  Hb: 12,6 g%, Azotemia 102 mg%, creatininemia 2,9 mg% (MDRD 21 cml/min); Na 138 mEq/l, K 3,3  mEq/l, Calcemia 9,2 mEq/l, Fosferemia 4,2 mEq/l, Magesiemia 2,4 mEq/l, PTH 152, Colesterolemia 297 mg%, Trigliceridemia 121 mg%, HDL 75 g%, LDL 188 mg%, Glicemia 100 mg%, ferritine mia 264, GOT 22, GPT 19, INR 2,05, Proteine totali 6,9 g%, Albuminemia 4 g%, Profilo tiroideo: nella norma.

Esame urine: negativo; Proteinuria 24 h: assente.

Nel sospetto di patologia nefrovascolare è stato intrapreso un iter diagnostico secondo le linee guida ACC/americane con l’esecuzione dei seguenti esami:

Test all’ace-inibitore: positivo.

Ecografia renale: Reni in sede (il dx ha un diametro massimo di circa 86 mm, il sx di circa 114 mm). A dx ecostruttura sovvertita con corticale assottigliata, profilo renale irregolate. A sx scarsa differenziazione cortico midollare.

Ecocolordoppler cardiaco:  Diametria endocavitaria del ventricolo sx ai limiti superiori della norma, ipocinesia parietale diffusa. Disfunzione sistolica di grado moderato. Ingrandimentobiatriale. Radice aortica di normali dimensioni. Insufficienza mitralica di grado lieve. Minimo rigurgito valvolare aortico. Sezioni dx nella norma. Non ipertensione polmonare. PAPs 25mmHg; Pericardio indenne F.E. 40%.

Ecocolordoppler arterie renali: A dx no è stato possibile campionare significativo flusso arterioso renale. A sx a livello dell’ostio renale presenza di immagine iperecogena con cono d’ombra come per calcificazione. Indice di restistenza 1.0.

Rx Torace: Versamento pleurico basale bilaterale.

Rx Diretta Addome: Calcificazioni aortiche diffuse.

Holter  Pressorio: Scarso controllo pressorio (Pressione siastolica media 180 mmHg, pressione diastolica media 95 mmHg) con assenza di calo fisiologico notturno.

Per la presenza di ipertensione arteriosa  grave resistente alla terapia medica, il peggioramento della funzionalità renale  (creatininemia 4 mg% e MDRD 16 ml/min), del referto ecocolordoppler e le condizioni cliniche generali, nel giugno 2007, il paziente è stato sottoposto, in accordo con il chirurgo vascolare ad arteriografia. Tutto ciò anche in considerazione del referto ecografico renale che evidenziava un rene sx di dimensioni nella norma ed una corticale ancora presente.

Arteriografia: Non si opacizza l’arteria renale dx, si conferma la presenza di stenosi critica al tratto prossimale dell’arteria renale sx.

Al termine della procedura arteriografia  si procede a PTA dell’arteria renale a cui ha fatto seguito un buon risultato angiografico.

Successivamente si è assistito ad un ulteriore peggioramento della funzione renale  (valori di creatininemia di 10.0 mg%) per la sovrapposizione di due fattori di rischio:

malattia ateroembolica [5] da cristalli di colesterolo e nefropatia acuta da mezzo di contrasto per cui è stato necessario intraprendere un trattamento sostituivo e la tecnica utilizzata è stata la DP notturna.

Risultati

Durante il periodo di osservazione il paziente è rimasto in trattamento dialitico con dialisi peritoneale per 20 mesi.

Trattamento dialitico praticato: Terapia dialitica giornaliera con APD con schema dialitico notturno standard e carico diurno di 1000 ml.

A partire dall’ottavo mese in rapporto  al miglioramento del quadro cardiovascolare, degli esami ematochimici e alla conservazione della diuresi (2,5 l/die)  è stato intrapresa terapia con dialisi decrementale.

Holter Pressorio: Buon controllo pressorio, non è presente il calo fisiologico notturno.

Ecocolordoppler cardiaco: Diametria endocavitaria del ventricolo sx ai limiti superiori della norma (F.E. 45%). Ipocinesia parietale diffusa. Disfunzione sistolica di grado moderato. Radice aortica di normali dimensioni. Insufficienza mitralica di grado lieve. Minimo rigurgito valvolare aortico. Sezioni dx nella norma. Non ipertensione polmonare. PAPs 25 mmHg. Pericardio indenne.

La terapia effettuata era: Ramipril 10 mg 1 cp/die, Nitroglicerina cerotto 10 mg/die, Bisoprololo 2,5 mg 1 cp/die;  il resto della terapia antipertensiva e l’EPO era stata sospesa.

Esami ematochimici: Hb 12,6g%, Azotemia 59 mg%, Creatinina 2,66 mg%, Na 141 mEq/l, K 3,7 mEq/l, Calcemia 8,5 mg%, Fosforemia 2,5 mg%, Magnesiemia 2,4 mEq/l, PTH 110, Colesterolemia 178 mg%, Trigliceridemia 170 mg%, Glicemia 98 mg%, GOT 18, GPT 15, gamma Gt 14, Proteine Tot 6,5 g%, Albuminemia 3,4 g%.

Dopo 18 mesi dall’inizio del trattamento dialitico c’è stato un ulteriore miglioramento della Clearance della Creatinina (26 ml/min), confermato dalla scintigrafia renale.

Scintigrafia renale sequenziale: (Figura 1)

GFR tot: 20,12 ml/min

GFR rene dx: 6,13 ml/min

GFR rene sx : 13,99 ml/min

Per tale motivo dopo 20 mesi è stata sospesa terapia dialitica.

Il paziente ha effettuato controlli trimestrali che hanno confermato la stabilità della funzionalità renale (Creatinina 2,1 mg%, MDRD 22 ml/min) (Figura 2).

Conclusioni

Nel caso descritto la DP si è confermata una metodica dialitica valida ed attuabile in pazienti complessi ed affetti da nefropatia ischemica secondaria a stenosi dell’arteria renale. Questo tipo di trattamento  ha permesso al paziente un recupero graduale della funzionalità renale grazie al mantenimento della funzionalità renale residua e della diuresi. E’ necessario pertanto avviare studi di grandi dimensioni e a lungo tempo per verificare se la dialisi peritoneale associata alla terapia medica possa influenzare positivamente il recupero della funzionalità renale nei pazienti affetti da CIAKI secondaria a rivascolarizzazione dell’arteria renale.