Introduzione
Il malfunzionamento del catetere peritoneale di Tenckoff rappresenta una complicanza comune della dialisi peritoneale. Le cause più frequenti sono: ostruzione intraluminale da fibrina o coaguli, ostruzione extraluminale da tessuto omentale o aderenze, dislocazione del catetere con o senza ostruzione (“Diaz-Buxo JA – 1998 [1] (full text)“).
La videolaparoscopia rappresenta una metodica chirurgica mininvasiva videoassistita che negli ultimi decenni viene sempre più utilizzata per diagnosticare e quindi trattare cause di malfunzionamento del catetere, dopo il fallimento dei metodi conservativi e relativamente non invasivi come clistere evacuativo, lisi endoluminale con urochinasi, manipolazioni con il catetere di Fogarty o con il filo guida metallico (“Taskesen F – 2012 [2]“). Rispetto alla laparotomia tradizionale, la videolaparoscopia determina un recupero molto più rapido del paziente e la possibilità di una ripresa immediata della dialisi. Le complicanze della metodica, piuttosto rare, sono principalmente rappresentate da ileo dinamico transitorio, peritonite ed infezione del tunnel, sanguinamento, ernia ombelicale ed incisionale, leakage sottocutaneo, edema scrotale o delle labbra vulvari e, raramente, perforazione intestinale. Il successo del trattamento videolaparoscopico del malfunzionamento è di oltre il 90% dei casi trattati, a breve termine. La sopravvivenza tecnica del catetere viene prolungata in media di 6-9 mesi (“Amerling R – 1997 [3]“, “Santarelli S – 2006 [4] (full text)“).
Non ci risultano casi descritti in letteratura di utilizzo della videolaparoscopia per la disostruzione di un catetere peritoneale in età neonatale (“Numanoglu A – 2007 [5]“).
Caso clinico
R., nata pretermine per oligoidramnios con peso alla nascita di 3.150 kg, presentava già alla nascita una severa insufficienza renale cronica da ipodisplasia renale bilaterale (diagnosi prenatale). A tre giorni di vita veniva sottoposta ad intervento chirurgico di posizionamento di catetere di Tenckoff neonatale, retto a due cuffie, in sede paramediana con contestuale omentectomia parziale. Dopo due giorni presentava episodio di emoperitoneo, per cui veniva sottoposta a nuovo intervento di revisione e sistemazione del catetere peritoneale. A nove giorni di vita, iniziava il trattamento di dialisi peritoneale mediante circuito neonatale. A distanza di otto giorni, il catetere presentava, improvvisamente, difficoltà nella fase di drenaggio del dialisato. L’Rx addome non mostrava dislocamento del catetere, mentre l’ecografia dello stesso mostrava la presenza di materiale iperecogeno corpuscolato attorno all’estremità distale (Figura 1). Vano risultava il tentativo di disostruire il catetere mediante eparina. Si procedeva pertanto a videolaparoscopia esplorativa con ottica da 2 mm, che confermava la presenza di un lembo residuo del grande omento nei fori di drenaggio del catatere peritoneale e di un manicotto di fibrina lungo i fori di drenaggio del catetere (Figura 2). Utilizzando strumenti da 3 mm, si liberava il catetere ostruito (Figura 3). L’utilizzo di accessi peritoneali di piccolo diametro consentiva di riprendere subito la dialisi peritoneale, senza che si verificassero fenomeni di leakage o altre complicanze nell’immediato. A distanza di un mese circa, la suddetta procedura chirurgica veniva ripetuta con successo per nuova ostruzione del catetere da aderenze peritoneali.
Conclusioni
La videolaparoscopia rappresenta una metodica di grande interesse per la sua minima invasività. Essa permette di diagnosticare e contemporaneamente risolvere cause di malfunzionamento e/o dislocazione del catetere senza dover ricorrere alla sostituzione dello stesso. Nella nostra esperienza, la videolaparoscopia con strumenti di piccolo diametro si è dimostrata una valida scelta per la disostruzione di un catetere peritoneale, anche in un paziente di basso peso corporeo. In più, ha permesso di riprendere il trattamento dialitico immediatamente dopo la procedura senza complicanze precoci.