Defibrillatori impiantabili e mortalità in una popolazione di pazienti dializzati: dati preliminari di uno studio multicentrico

INTRODUZIONE

L’incidenza di morte improvvisa (SD) nei pazienti con insufficienza renale terminale in terapia dialitica è elevata. Diversi trials( MADIT e SCDHeFT) hanno dimostrato l’efficacia del defibrillatore cardiaco impiantabile (ICD) nella riduzione della mortalità per SD nei soggetti cardiopatici con funzione renale conservata. Non è chiaro però se i dializzati possano beneficiare dell’impianto del device in quanto l’insufficienza renale terminale era un criterio di esclusione da questi studi randomizzati.

SCOPO

Lo scopo del nostro studio è stato di: 1 – stimare in una popolazione di dializzati la prevalenza di pazienti con indicazione all’impianto di ICD, secondo le linee guida cardiologiche, 2 – analizzare la mortalità totale e improvvisa in funzione della presenza o meno del device, confrontando tale popolazione con un gruppo di pazienti in emodialisi o in dialisi peritoneale senza indicazione all’impianto.

METODI

In questo studio retrospettivo multicentrico sono stati arruolati tutti i pazienti di 7 centri dialisi lombardi vivi al gennaio 2013 e quelli deceduti tra il gennaio 2010 e il dicembre 2012. La presenza dell’indicazione all’impianto di ICD è stata valutata al gennaio 2013 per i soggetti in vita, o al momento della morte per i pazienti deceduti.  L’indicazione alla prevenzione primaria era definita dai criteri derivati dagli studi MADIT (FE<30% e cardiopatia ischemica) e SCDHeFT(FE<35% e scompenso cardiocircolatorio). Come indicazione alla prevenzione secondaria è stata considerata una storia di arresto cardiaco resuscitato. I pazienti sono stati divisi in tre gruppi: Senza-Indicazione, Con-ICD e Senza-ICD. Le curve di mortalità ( totale e improvvisa) sono state costruite a partire dall’ingresso in dialisi del paziente.

RISULTATI

Sono stati arruolati 2109 pazienti. La prevalenza di soggetti con indicazione all’impianto di ICD era del 7.3% (154/2109, 95% CI: 6.2-8.5%), ma solo il 33.8% (52/154,  95% CI: 2.7-4.2%) di essi aveva ricevuto il device (Figura1).

Il numero di decessi nel triennio considerato è stato 586/1955 (30.0%) nel gruppo Senza-Indicazione, 25/52 (48.1% ) nel gruppo Con-ICD e 77/119 (64.7%) nel gruppo Senza-ICD. Il rischio di mortalità era significativamente diverso nei tre gruppi: Con-ICD vs Senza-Indicazione HR 1.62 (95% CI 1.09-2.43) e Senza-ICD vs Senza-Indicazione HR 2.73 (95% CI 2.14-3.48), p<0.0001 . La mediana di sopravvivenza è stata di 3.8 (95% CI: 3.5-4.4) anni nel gruppo Senza-Indicazione, di 2.0 (95% CI: 0.9-3.5) anni nel gruppo Con-ICD e di 0.8 (95% CI: 0.4-1.4) anni nel gruppo Senza-ICD( Figura 2).

Durante il follow up sono state documentate 84/688 (12.2%) SD: 61/586 (10.4%) nel gruppo Senza-Indicazione, 6/25(24.0%) nel gruppo Con-ICD e 17/77 (22.1%) nel gruppo Senza-ICD. L’incidenza cumulativa di SD nel gruppo dei pazienti Senza-Indicazione era dell’8% a 8 anni. Nei pazienti con indicazione all’impianto del device l’incidenza di SD risultava  significativamente più elevata rispetto a quelli senza indicazione: pazienti Con-ICD vs Senza-Indicazione HR 3.26 (95% CI 1.40-7.61) e pazienti Senza-ICD vs Senza-Indicazione HR 4.26 (95% CI 2.41-7.51), p<0.001 (Figura 3).

Dodici /254  (4.7%) pazienti  in dialisi peritoneale e 72/1872 (3.8%) pazienti in emodialisi sono morti di SD (p=ns)

CONCLUSIONI

Nella nostra popolazione di dializzati la prevalenza di soggetti con indicazione all’impianto di ICD era del 7%, ma solo un terzo di essi è stato sottoposto al posizionamento del device.

Il confronto tra i tre gruppi (Senza-Indicazione, Con-ICD e Senza-ICD) ha mostrato che i pazienti con indicazione all’ICD avevano una peggiore prognosi rispetto a quelli senza indicazione. Le curve di sopravvivenza dei tre gruppi hanno evidenziato un trend particolarmente sfavorevole per il gruppo dei pazienti Senza ICD. Quindi i nostri dati suggeriscono che i pazienti dializzati, con indicazione, possano beneficiare dell’impianto di ICD e che non è giusto privarli di quest’opportunità  terapeutica.

L’incidenza di SD nei pazienti dializzati è elevata rispetto a quella della popolazione generale, anche nel gruppo dei soggetti senza indicazione all’impianto del device. Quindi i criteri attualmente utilizzati per l’individuazione dei soggetti a rischio di SD non sono in grado di identificare la totalità dei pazienti con insufficienza renale terminale a rischio di SD.