CONTROLLO DEI TASSI DI INFEZIONE NEI PAZIENTI DIALIZZATI PORTATORI DI CVC LONG-TERM: L’ESPERIENZA PORDENONESE

/ 57° Congresso nazionale / Di

INTRODUZIONE

I cateteri venosi centrali (CVC) long-term rappresentano una valida alternativa all’allestimento di una fistola artero-venosa (FAV) nei pazienti con esaurimento del patrimonio vascolare nativo (Fluck R – 2011) [1] (full text). Tuttavia, la loro gestione in termini di sicurezza d’impiego e di durata nel tempo, sono strettamente dipendenti dalla capacità di prevenire l’insorgenza delle temibili infezioni e delle complicanze trombotiche (Böhlke M – 2015) [2] (full text). Lo scopo del presente studio retrospettivo è stato quello di valutare la frequenza degli episodi infettivi exit-site (ES) e catere-correlati (CRBSI), confrontando due modalità di medicazione in termini di efficacia nella riduzione delle infezioni. Presentiamo i risultati relativi ai giorni di permanenza media dei CVC e all’incidenza di infezioni nei pazienti portatori di CVC long-term, analizzando la popolazione emodialitica del nostro Centro, dal gennaio 2007 al dicembre 2015.

CASISTICA E METODI

I CVC long-term sostituiscono i short-term che sono in sede da più di tre settimane o quando il paziente ha il letto vascolare esaurito, oppure quando il paziente che ha iniziato la dialisi in maniera non pianificata, in condizioni d’urgenza “late referral”, ha in previsione l’allestimento della FAV che per diversi motivi non può essere confezionata a breve termine. In Figura 1 sono riportati i dati relativi a 134 pazienti con caratteristiche demografiche omogenee (età media 71±15 anni; ratio M/F=1.5 ), portatori di complessivi 170 CVC Tesio long-term: 130 CVC sono stati posizionati in vena giugulare interna (VGI) e 40 CVC in vena femorale (VF). I pazienti sono stati seguiti per 131745 giorni catetere. Per la raccolta dati di follow-up dei pazienti è stata allestita una scheda con un software access, aggiornata ad ogni seduta dialitica: stato della cute exit-site (tampone emergenza catetere per esame microbiologico), aspetto del tunnel sottocutaneo, antisettici usati, tipologia di medicazione e emocolture. Le emocolture sono state analizzate utilizzando il sistema automatico Bact/Alert 3D (BioMerieux). I dati sono presentati come Medie± DS; il confronto dei dati per stabilire la significatività è stato fatto con il test t di student per dati non appaiati e il programma di statistica utilizzato è Office Excel. Abbiamo così potuto valutare in modo sistematico tutti i dati relativi alla comparsa di infezioni ES e CRBSI. Dalle evidenze scientifiche non si potevano trarre raccomandazioni sul tipo di medicazione da applicare per ridurre il rischio di infezione dell’exit-site o di batteriemia (McCann M – 2010) [3]. Tuttavia, a fronte dei tassi di infezione registrati nel periodo 2007-2012, dall’inizio del 2013 ad oggi, si è deciso di impiegare sistematicamente il presidio poliuretano che si applica ogni sette giorni (Figura 2b). Precedentemente si eseguiva disinfezione con iodopovidone e applicazione di garza e cerotto in ogni seduta dialitica (Figura 2a). Al termine del 2015 sono stati rivalutati i tassi d’infezione ES e CRBSI.

RISULTATI

Il tempo di permanenza medio dei CVC in VGI è stato di 965 giorni, 286 giorni in caso di VF. La permanenza media dei CVC nelle donne è stata 832 giorni vs 784 giorni negli uomini (p=n.s.). I nostri risultati sono in accordo con uno studio precedente svolto nella stessa Unità Operativa (Figura 3). Sono stati sostituiti 20 CVC long-term (cause ostruttive, infettive e fuoriuscita ancoraggio). Per quanto riguarda la durata, sono stati registrati 67 pazienti deceduti con CVC funzionante (99% giugulari); 50 pazienti sono passati ad altra tipologia di accesso. La sopravvivenza a 9 anni dell’accesso vascolare è risultata del 31% (dai CVC totali sono stati sottratti  i CVC dei  pazienti deceduti, i CVC di quelli passati ad altro accesso e dei trapiantati), mentre la sopravvivenza dei pazienti è stata del 61%. Nel lungo periodo i tassi infettivi ES nei cateteri VGI e VF sono risultati rispettivamente 2.5 e 5.1 episodi/1000 giorni catetere. Nei trienni 2007-2009 e 2013-2015 si sono registrati tassi infettivi ES superiori nei CVC femorali rispetto ai giugulari, statisticamente non significativi. In contrasto, a causa di una drastica riduzione d’inserimento di CVC femorali, il triennio 2010-2012 non ha registrato infezioni exit-site femorali (Figura 4). Il confronto tra medicazioni non ha mostrato differenti tassi infettivi nei pazienti (p=n.s.). I dati relativi al periodo di osservazione, hanno rilevato l’insorgenza di 357 infezioni exit-site di cui 306 in VGI e 51 in VF (Figura 5a). I giorni di esposizione a rischio/infezione exit-site sono stati 394 in VGI e 220 in caso di VF (Figura 5b). Le batteriemie con tasso infezione 0.5 episodi/1000 giorni catetere, sono state 66 di cui 21 CVC correlate (Figura 5c). Dei 572 tamponi emergenza catetere sottoposti ad esame microbiologico, sono risultati colturali positivi 357, di cui 271 per agenti patogeni gram positivi (+) (Figura 6a) e 86 per gram negativi (-) (Figura 6b). I microrganismi maggiormente isolati nelle infeziodi dell’ES VGI sono stati lo Staphilococcus aureus (39%) e l’epidermidis (36%); lo Staphilococcus epidermidis (29%) e il Proteus mirabilis (29%) in VF. Delle 66 emocolture positive, 21 sono state batteriemie CRBSI di cui 20 sostenute da germi gram+ e 1 da gram- (Figura 6c). Le batteriemie CRBSI associate ai CVC giugulari sono risultate positive per Staphilococcus aureus (100%) e per Staphilococcus epidermidis (50%) + Proteus mirabilis (50%), quelle associate ai CVC femorali.

CONCLUSIONI

I nostri risultati confermano il lungo tempo di permanenza medio dei CVC long-term, il già noto rischio di infezioni ES+CRBSI e dimostrano che:

  1. Il tempo di permanenza medio CVC donne vs uomini non è statisticamente diverso, nonostante l’alta variabilità casuale e la lunga sopravvivenza dei pazienti a nove anni.

  2. I giorni di esposizione a rischio/infezione exit-site sono stati di più in VGI, di meno in caso di VF.

  3. Nei trienni 2007-2009 e 2013-2015 i tassi infettivi ES (episodi/1000 giorni catetere) sono risultati più alti nei CVC femorali rispetto ai giugulari, statisticamente non significativi. I tassi ES e CRBSI sono in linea con i dati riportati in letteratura (McCann M – 2010) [3]; (Parienti JJ – 2008) [4].

  4. Nei tamponi colturali positivi ES è stato riscontrato un maggior numero, varietà e prevalenza di agenti patogeni gram+ in VGI vs gram- in VF.

  5. Per quando la gestione del CVC in emodialisi sia accurata, è difficile impedire l’insorgere in alcuni pazienti delle temibili complicanze infettive CRBSI: 19 casi in VGI, 2 in VF.

  6. La medicazione con garza e cerotto ha un basso costo ma è più scomoda per la maggior frequenza di sostituzione e per l’elevato rischio di contaminazione batterica. In contrasto, la medicazione in poliuretano trasparente che ha un costo più elevato presenta dei vantaggi: visione exit-site, riduzione delle manipolazioni del sito (ogni sette giorni e non a giorni alterni come la garza e cerotto), riduzione del rischio infettivo da contaminazione esogena e del tempo di lavoro infermieristico. I risultati del nostro studio dimostrano che la medicazione con garza e cerotto non aumenta il rischio di infezione rispetto alla medicazione in poliuretano, in accordo con i dati riportati in letteratura (Webster J – 2011) [5]. Tuttavia, testimonia il grande impegno per la prevenzione (effetto positivo correlato alla sensibilizzazione del personale infermieristico) e ci stimolano ad approfondire la tematica trattata (maggiore attenzione operativa indotta dall’impiego di un nuovo presidio nella pratica clinica).