Introduzione
Con il Decreto 106 del 2011 la Regione Calabria nell’ambito della riorganizzazione del sistema sanitario territoriale ha legiferato sulla chiusura di molti piccoli ospedali e la trasformazione degli stessi in strutture sanitarie territoriali a livello assistenziale diversificato in rapporto ai servizi assegnati. Con Decreto 170 del 2012 i Nefrologi della Task Force hanno stabilito le linee di indirizzo organizzative della Rete Nefro-Dialitica calabrese. L’A.S.P. di Cosenza in attuazione al Decreto 170 ha costituito il Comitato Tecnico del territorio di competenza. La riorganizzazione ha previsto un sistema a rete con la collocazione dei pazienti nefropatici dializzati, in rapporto alla loro complessità clinica, nelle strutture a diverso livello assistenziale (Hub, Spoke, CAPT, Ambulatori, RSA) (Figura 1). La necessità di collocare i pazienti nelle diverse strutture impone una selezione degli stessi che tenga conto della complessità clinica, delle condizioni di autosufficienza e soprattutto, considerate le caratteristiche orografiche e di viabilità del territorio calabrese, anche della distanza del centro di dialisi rispetto al domicilio. Ad oggi non esistono criteri di scelta rigorosi codificati per selezionare i pazienti fattibili di una gestione extra-ospedaliera nonostante siano stati elaborati numerosi score clinici [1] (full text), nelle varie discipline al fine di caratterizzare la complessità dei pazienti.
Casistica e Metodi
C. Couchoud [2] (full text) e collaboratori hanno validato un sistema prognostico a breve termine su pazienti in ESRD e con età avanzata >75 anni (NTD 2009) sviluppando uno scoring che individua nove fattori di rischio predittivi di morte a sei mesi. Il Comitato Tecnico della Rete Nefro-Dialitica dell’A.S.P. di Cosenza ha deciso di utilizzare il suddetto score in maniera estensiva a tutti i pazienti indipendentemente dall’età anagrafica (l’età media è superiore a 65 anni) e introducendo il parametro relativo alla distanza chilometrica del domicilio rispetto al centro di dialisi.
I dati del Registro Calabrese dell’anno 2012 indicano che la popolazione dializzata totale della Regione è di N° 1339 pazienti, di cui N°590 insistono nel territorio dell’A.S.P. di Cosenza distribuiti in N°13 piccoli e medi ospedali e strutture sanitarie territoriali (ambulatori, CAPT, RSA). L’età media della popolazione dializzata è di 65,7 anni ed è presente un numero elevato di pazienti con comorbilità. Lo score, in via sperimentale è stato applicato N°88 pazienti del centro Spoke di Rossano e del centro CAPT di Cariati (Figura 2). I pazienti sono stati suddivisi in tre gruppi (classificazione di C. Couchoud): score 0-1, score 2-8, score >=9 (Figura 3). In rapporto ai posti tecnici disponibili i pazienti con maggiori complessità ad elevato score o medio/alto sono stati allocati nello Spoke di Rossano (Figura 4), mentre i meno complessi a basso score e medio/basso sono stati allocati nel CAPT di Cariati (Figura 5). È stato utilizzato come indicatore di risultato il numero di giornate di ricovero e la mortalità.
Risultati
Dall’analisi dei dati risulta evidente che il 94,31% della popolazione esaminata, presenta un rischio clinico medio/alto, mentre solo il 5,68% dei pazienti è a basso rischio, a differenza dei dati di C. Couchoud. Pertanto è necessario programmare per la gestione del 94,31% dei dializzati, strutture assistenziali medicalizzate. Il numero totale delle giornate di ricovero dei pazienti dello Spoke è stato di 469 gg./anno, con una media pro/capite di 14,35 gg. per il gruppo dei pazienti ad elevato score, mentre quelli a score medio/alto avevano una media pro/capite di 3,56 gg., la mortalità totale è stata dell’11,39% con il 7,69% che ha interessato i pazienti ad elevato score. Nel CAPT di Cariati le giornate di ricovero sono state di 178 gg./anno, con una media pro/capite di 5,08 gg./anno, mentre la mortalità totale è stata del 3,33%.
Conclusioni
Il controllo della spesa sanitaria deve trovare una sua eticità nella gestione clinica dei pazienti. La stratificazione dei pazienti secondo score clinici appropriati, permette di selezionare quelli da avviare a trattamenti in centri a diverso livello assistenziale. Riteniamo che lo score clinico di C. Couchoud modificato possa essere utilizzato anche nella pratica clinica per facilitare le decisioni sulle opzioni di trattamenti in centri extra-ospedalieri, ove la complessità clinica deve coincidere con la complessità organizzativa della struttura assistenziale.