INTRODUZIONE
I β-lattamici sono farmaci che impediscono la sintesi della parete cellulare dei batteri, interferendo nella formazione dei legami peptidici tra le molecole di peptidoglicano. (Gürntke S-2014) [1]
La resistenza ai β-lattamici, da parte dei batteri patogeni, risulta essere un grosso problema a livello mondiale. La principale causa del grande incremento delle resistenze batteriche é,senza dubbio,la forte pressione selettiva esercitata dall’uso massiccio e,spesso, non del tutto razionale, degli antibiotici. (Fiett J- 2000) [2] (full text) Un batterio si definisce produttore di ESBL(extended-spectrum-beta-lactamase) quando una mutazione conferisce all’enzima prodotto la capacità di idrolizzare oximino-cefalosporine di seconda e terza generazione ampliando lo spettro di resistenza rispetto al gene di origine.(Rodrigues C-2014) [3]
Le ESBL, di norma, inattivano tutte le penicilline, tutte le cefalosporine e l’aztreonam, non essendo attive nei confronti di cefamicine e carbapenemici e, generalmente, sono inibite dagli inibitori delle beta-lattamasi. Spesso, però, i ceppi produttori di ESBL sono resistenti al trimethoprim/sulfametossazolo e agli aminoglicosidi (plasmidi che codificano per le ESBL possono trasportare geni di resistenza a queste molecole)(Bingen EI-1993) [4] (full text) e ai fluorchinolonici ( meccanismo di resistenza cromosomica). Negli ultimi tempi, inoltre, sono emerse ulteriori e temibili resistenze.(Hoban DJ-2014) [5]
L’emergenza ESBL riguarda soprattutto le Enterobatteriacee (e, di queste, primariamente E.Coli, Klebsiella Pneumoniae e Proteus Mirabilis).
Klebsiella spp. è un microrganismo ubi-quitario. Due sono i siti preferenziali di isolamento, l’ambiente (ac- que interne, scarichi, terreno e su diverse piante) e le mucose dei mammiferi (uomo, equini e suini) Nell’uomo colonizza il nasofaringe e il tratto intestinale.(Bagley ST-1978) [6] (full text) Le infezioni causate da Klebsiella si verificano spesso in ambito ospedaliero e frequentemente si tramutano in microepidemie (Klebsiella pneumoniae è la specie più importante dal punto di vista medico).(Schaberg DR-1991) [7] Si tratta di un bacillo gram negativo, asporigeno, immobile, aerobio facoltativo , tendente a formare, durante la crescita, colonie grosse e mucose.
La Colistina o Polymyxina E è un antibiotico polipeptidico,attivo sui gram-negativi, che si lega al LPS anionico della membrana cellulare esterna spiazzando ioni calcio e magnesio e determinando così alterazioni della permeabilità nell’envelope cellulare, fuoriuscita del contenuto e conseguente morte cellulare. I gravi effetti collaterali(nefrotossicità e neurotossicità)(Wadia S-2014) [8] e la disponibilità di terapie alternative altrettanto efficaci ne hanno impedito, sin dall’inizio, un uso routinario. (Falagas ME-2005) [9] (full text)Solo negli ultimi anni, con la comparsa di infezioni multiresistenti da gram negativi, si è assistito ad un’incremento del suo utilizzo. Il prodotto viene somministrato come precursore (colistimetato sodico) e 1 mg si considera equivalente a 30000 UI.(Gul R. Yilmaz-2013) [10]
La Gentamicina è un antibiotico aminoglicosidico, ad ampio spettro, che agisce come potente inibitore della sintesi proteica batterica a livello ribosomiale determinando successivamente la morte cellulare.
L’associazione Colistina/Gentamicina, insieme ad altre associazioni, sembrerebbe avere un’importante e documentata azione sinergica.(Kuipers JS-1975) [11]
CASO CLINICO
Descriviamo il caso di un paziente: maschio, 77 anni, monorene chirurgico per calcolosi a stampo inveterata, IPA, IPB. Inizio trattamento dialitico peritoneale: agosto 2012. Successivi due episodi di infezione peritoneale risoltisi con terapia medica. Il 20 giugno 2013: nuova infezione peritoneale conseguente ad ileo meccanico (su verosimile base aderenziale) trattato con terapia medica(procinetici, gastroprotettori, NPT e SNG per lungo tempo a dimora). Dopo le indagini laboratoristiche, iniziava trattamento antibiotico empirico (Tobramicina I.P. + Levofloxacina e.v.). In terza giornata veniva comunicata una prima positività colturale per E.Coli. In quinta giornata, accertata una positività per Klebsiella Pneumoniae ESBL multiresistente, sospendeva la terapia empirica e introduceva, sulla base dell’antibiogramma, Colimicina® al dosaggio di 1.000.000 U I.P. /sacca x 4/die + 1000000 U e.v /die in aggiunta a Gentamicina al dosaggio di 1.5 mg/Kg dose carico e 0.6 mg/Kg/sacca dose di mantenimento(gli unici antibiotici di cui veniva accertata la sensibilità) con successivo, graduale, decalage del dosaggio. Si assisteva, così, ad un rapido e progressivo miglioramento clinico, suffragato da colture ripetutamente negative tanto da consentire il progressivo svezzamento dalla terapia antibiotica e considerare il paziente guarito dopo 20 giorni circa dall’inizio del trattamento mirato.
CONCLUSIONE
In conclusione, la presenza di enterobatteriacee ESBL multiresistenti rappresenta una vera emergenza clinica, a maggior ragione nel contesto di peritoniti polimicrobiche relate a DP. (Yang CC-2004) [12]
La pressione esercitata dall’uso, spesso sconsiderato, della terapia antibiotica ad ampio spettro, ha reso inutilizzabili numerosi chemioterapici un tempo efficaci. (Sinha R-2012) [13] (full text)
La riscoperta della Colistina, da sola o, quando possibile, in associazione sinergica, rappresenta per questo un’opzione estremamente interessante. (Falagas ME-2011) [14] ( Benenson S – 2009) (Molina J-2009) [15]
La via di somministrazione consueta, quella endovenosa, ha già avuto conferma di efficacia nel trattamento di numerose infezioni multiresistenti. (Gray JW- 2011) [16]
Sulla base delle indicazioni della ditta produttrice e tenuto conto dei potenziali effetti collaterali(soprattutto neurotossici), della farmacocinetica in DP , nonché dell’età del paziente e della peculiare condizione clinica abbiamo quindi pensato ad un utilizzo “alternativo” come la somministrazione intraperitoneale prolungata. ( Koomanachai P- 2014) [17] (full text)( Goodwin NJ- 1968) [18](Mimoz O- 2012) [19] (full text)
Visti i presupposti, la completa guarigione senza necessità di rimozione del catetere rappresenta un vero successo, consentendo di mettere a disposizione una nuova ed efficace opzione terapeutica. (Parchuri S- 2005) [20]
Rimane, comunque, aperto il problema concernente il corretto dosaggio a salvaguardia di un utilizzo ottimale.(Garonzik- 2011) [21] (full text) (Dalfino L- 2012) [22] (full text) (Mohamed AF- 2012) [23] (full text)