RAZIONALE
Il 21-48% dei pazienti con malattia da anticorpi anti-GBM presenta concomitante vasculite ANCA-associata, in genere con P-ANCA/anti-MPO (pazienti “doppi positivi”) (Figura 1 Jayne – 1990 [1]; Bosch – 1991 [2]; Weber – 1992 [3] (full text); Short – 1995 [4]; Westman -1997 [5] (full text); Hellmark – 1997 [6] (full text); Denton – 2002 [7]; Segelmark – 2003 [8]; Cui – 2004 [9] (full text); Yang – 2005 [10]; Rutgers – 2005 [11]; Levy – 2004 [12]; Yang – 2007 [13] (full text); Lindic – 2009 [14]).
Questa associazione ha due implicazioni:
1. diagnostica: in tutti i pazienti con glomerulonefrite rapidamente progressiva o sindrome pneumo-renale devono essere sempre testati ANCA ed anti-GBM;
2. speculativa: l’associazione sottintende un rapporto patogenetico tra le due malattie.
Scopo del lavoro è stato valutare nei pazienti con malattia da anti-GBM la prevalenza di “doppi positivi”, le peculiarità cliniche, la presenza di elementi informativi sul rapporto temporale tra le due malattie.
CASISITCA E METODI
È stata riesaminata la documentazione clinica relativa ai pazienti con malattia da anticorpi anti-GBM osservati nel periodo 1988-2014 nel nostro Centro.
RISULTATI
Di 16 pazienti con malattia da anticorpi anti-GBM, 7 (44%) presentavano doppia positività anti-GBM/ANCA (5 P-ANCA/anti-MPO, 2 C-ANCA/anti-PR3); una paziente, pur risultando ANCA-negativa, aveva sintomi compatibili con una diagnosi di GPA da 8 anni, in trattamento immunosoppressivo da 2 anni (Figura 2, Figura 3)
Tutti i “doppi positivi” presentavano sintomi generali (febbre e/o calo ponderale), 2/8 sintomi reumatologici (artralgie, mialgie), 3/8 manifestazioni cutanee (porpora, rash), 2/8 sintomi ORL tipici di GPA. I sintomi erano presenti da 1 mese a 8 anni prima della diagnosi. Nei “singoli positivi”, sintomi sistemici erano presenti solo in 4/8 pazienti, limitati a febbre e malessere ed insorti non oltre un mese prima della diagnosi. Non vi era differenza tra pazienti “doppi” e “singoli positivi” nella frequenza di emorragia polmonare (3/8 vs 4/8) e nella necessità di dialisi alla diagnosi (6/8 vs 5/8).
In tre “doppi positivi” la comparsa della AAV era documentata prima dell’esordio della malattia da anti-GBM: in una paziente un quadro ORL tipico di GPA si manifestava 3 mesi prima della diagnosi di malattia da anti-GBM; una paziente presentava da 8 anni rinite crostosa e da 7 anni sintomi respiratori riferibili a stenosi sottoglottica; in un’altra paziente era possibile documentare la positività degli ANCA in assenza di anti-GBM 5 mesi prima dell’esordio clinico..
CONCLUSIONI
Nella nostra casistica risulta confermata l’elevata percentuale di coesistenza di malattia da anti-GBM e AAV con prevalenza di anti-MPO. I pazienti “doppi positivi” manifestano più frequentemente sintomi sistemici/extra-renali ed i sintomi sono presenti da un periodo più lungo.
La elevata percentuale di coesistenza delle due malattie implica che in ogni paziente con quadro di glomerulonefrite rapidamente progressiva, con o senza coinvolgimento polmonare, siano determinati contemporaneamente ANCA ed anti-GBM. Questa strategia evita il rischio di perdere la diagnosi di una delle due malattie, in particolare la malattia da anti-GBM per cui si impone sempre il trattamento con plasmaferesi.
Gli anti-GBM devono essere ricercati nei pazienti con GPA senza coinvolgimento renale nel momento in cui sviluppano un quadro di glomerulonefrite.
Poiché a differenza della malattia da anticorpi anti-GBM, che si comporta come una “one shot disease”, la malattia ANCA-positiva è una malattia cronica, i pazienti “doppi positivi” devono essere sottoposti a terapia immunosoppressiva di mantenimento e a sorveglianza clinica a tempo indeterminato per il rischio di recidiva.
In tre pazienti abbiamo documentato che l’esordio della AAV precedeva la malattia da anti-GBM, a favore dell’ipotesi patogenetica che prevede che la malattia da anticorpi anti-GBM sia innescata dall’esposizione dell’antigene criptico di Goodpasture secondaria al danno indotto alla membrana basale glomerulare dai neutrofili attivati dagli ANCA.