CLINICA ED IMMAGINI RADIOLOGICHE NON SEMPRE COINCIDONO

INTRODUZIONE

Spesso la clinica indirizza verso una possibile diagnosi, ma non sempre gli esami strumentali basali sono sufficienti a  confermarla (Karthikeyan et al, 2014 [1]).

CASO CLINICO

Paziente di anni 53, nulla di rilevante in anamnesi, tranne abitudine al fumo, giunto alla nostra attenzione per algia al fianco sx da circa un mese con importante calo ponderale.

Indici di funzione renale nella norma. Leucocitosi neutrofila con PCR e VES elevate, rispettivamente 9,3 mg/dl e 60 mm/h, marcata anemizzazione con necessità trasfusionale; alla TC addome, eseguita pre ricovero, presenza di multiple lesioni renali bilaterali di verosimile origine flogistica, non  linfoadenopatia (figg. 1 e 2).

Durante il ricovero compariva febbre serotonina (T 38.5 – 39 °C), per cui, inizialmente orientati verso una forma pielonefritica, si avviava terapia antibiotica con  Ceftriaxone e Levofloxacina.

Alla RMN i reni apparivano di aspetto rigonfio, con multiple aree di possibile natura ascessuale e modesta pielectasia dei gruppi caliceali superiori, da compressione degli ascessi renali.

Persisteva febbre, per cui si modificava la terapia antibiotica avviando Carbapenemico con Levofloxacina e successivamente Teicoplanina, per persistenti emocolture negative.

All’Rx del torace si rilevava la presenza di un’immagine nodulare di non sicuro significato evolutivo.

Le emocolture e le urocolture erano negative, così come anche la ricerca del BK su urine, il Quantiferon, i markers virali, gli esami immunologici e la tipizzazione linfocitaria. ACE nella norma.

Reazione di Widal Wright Tifo somatico, ciliare, Paratifo A B e Brucella, TPHA, anticorpi anti  CMV,  Toxoplasma, Leptospira, Clamydia, Rickettsia e Mycoplasma negativi, così come anche Antigene Aspergillo.

Al QPE era segnalata un’alterazione morfologica nella zona gamma, con IF sierica ed urinaria negative.

Catene kappa e lambda su siero ed urine aumentate, rispettivamente 8,92 e 9,67 mg/dl.

CA 125, CA 15,3 e NSE elevati, rispettivamente 75,3, 30,3 e 19,7. 

Citologico urinario: cellule transizionali con alterazioni degenerative.

Ecocardiogramma negativo per vegetazioni valvolari ed endocardite.

In considerazione del quadro clinico e degli esami ematici e strumentali eseguiti, il paziente è stato sottoposto a biopsia renale con avvio di terapia steroidea con beneficio.

L’esame istologico era indicativo per diffusa infiltrazione parenchimale di carcinoma scarsamente differenziato, necrotico con associati segni di flogosi acuta e cronica.

CONCLUSIONI

In letteratura sono descritti casi di pielonefriti xantogranulomatose, che pongono problemi di diagnosi differenziale con i carcinomi (Nandedkar et al, 2014 [2] (full text).

Nel caso descritto l’estensione e l’aspetto delle lesioni metastatiche renali potevano apparire compatibili con pielonefrite (Pertel et al, 2006 [3]); solo l’esame istologico è stato dirimente per una diagnosi definitiva (Shen et al, 2004 [4]).