Biopsia renale e diagnosi di linfoma a piccoli linfociti: nefropatia interstiziale acuta da infiltrazione linfocitaria in fase aleucemica

Razionale

La nefrite interstiziale acuta è una patologia spesso reversibile caratterizzata da infiltrazione di cellule infiammatorie nell’interstizio renale ed è una causa non frequente di insufficienza renale acuta (IRA). Viene riscontrata in meno del 10% delle biopsie renali e attualmente è spesso secondaria all’uso di farmaci quali antibiotici, FANS o inibitori di pompa. Più raramente è associata a malattie sistemiche quali la sarcoidosi o il LES o a infiltrazione di cellule neoplastiche quali leucemie e linfomi. La leucemia linfatica cronica/linfoma a piccoli linfociti (LLC/LF) è una neoplasia ematologica generalmente caratterizzata dall’accumulo di linfociti nel sangue, nel midollo osseo e negli organi linfatici. L’infiltrazione renale nella malattia conclamata da parte di cellule neoplastiche è stata riscontrata a livello autoptico in una percentuale compresa tra il 63% ed il 90% di pazienti con LLC, ma raramente il rene rappresenta la sede d’insorgenza con quadri di insufficienza renale acuta in assenza di altra sintomatologia. È stato evidenziato come il grado della LLC/LF non sia correlato alla severità della disfunzione renale. Sebbene il meccanismo di insufficienza renale nei pazienti con LLC/LF non sia ben chiaro, è stato associato all’ostruzione intrarenale e all’ischemia secondaria alla compressione dei lumi tubulari da parte delle cellule tumorali.

Casistica e Metodi

Uomo di 66 anni, si ricoverava per rapido peggioramento della funzione renale. In anamnesi funzione renale nella norma fino a due mesi prima con primo riscontro di aumento della creatinina con valore pari a 1.99 mg/dl. All’ingresso creatinina 8.9 mg/dl con eGFR 6 ml/min e diuresi conservata, azotemia 189.4 mg/dl, GB 10.040/mm3 con formula leucocitaria nella norma (N 61.8%, L 18.7%, M 10.5%, E 3.3%, B 0.5%), Hb 11 g/dl, piastrine 329.000/mm3, elettroliti ed equilibrio acido base nei limiti, beta2-microglobulina aumentata pari a 20.2 mg/dl, all’elettroforesi sierica si osservava ipogammaglobulinemia, VES e PCR risultavano aumentate in assenza di segni di infezione in atto (RX torace ed urinocoltura erano negativi). L’esame urine mostrava microematuria con emazie eumorfiche in assenza di proteinuria significativa. Veniva effettuato studio dell’autoimmunità: anti-dsDNA, ANA, ENA, ANCA ed immunofissazioni sieriche ed urinarie risultavano negativi, il C3 e C4 erano nella norma. L’ecografia addome mostrava reni di dimensioni aumentate (DL 137 e 125 mm), con rapporto cortico-midollare e spessore corticale conservati e iperecogenicità della corticale (Figura 1 – 2), fegato e milza apparivano nella norma in assenza di lesioni focali. Dopo esclusione di uso di farmaci nefrotossici veniva posta indicazione ad effettuare biopsia renale che mostrava marcata infiltrazione interstiziale da parte di elementi linfoidi atipici di piccola e media taglia con quadro immunofenotipico CD20+, CD5+, Bcl2+/-, CD23+/-, Bcl6-, CD10-, CD3-, Ki67 positivo al 6%, suggestivo di LLC/LF; glomeruli e assi mesangiali apparivano nella norma, l’immunofluorescenza risultava negativa. (Figura 3). L’agoaspirato midollare e la biopsia osteomidollare confermavano la diagnosi e permettevano di escludere un quadro di linfoma renale. Per questo, in accordo con il consulente ematologo, venivano eseguite TC total body e ecografia dei linfonodi superficiali che evidenziavano linfoadenopatie multiple in sede sottomandibolare, laterocervicale, sovraclaveare, ascellare, periaortica, paracavale, periepatica e lungo i vasi iliaci. Il paziente iniziava terapia con desametasone, bendamustina e rituximab con immediato miglioramento della funzione renale e riduzione significativa della creatininemia. Durante il follow-up il paziente ripeteva ecografia renale che mostrava significativa riduzione dei diametri renali bilateralmente (DL 123 e 115) e dell’iperecogenicità della corticale (Figura 4 – 5) con contestuale recupero della funzione renale e creatinina pari a 1.6 mg/dl.

Conclusioni

La disfunzione renale rapidamente progressiva è una manifestazione clinica assai rara della LLC/LF. In letteratura sono noti ad oggi solo 17 casi, la maggior parte dei quali con malattia ematologica già nota. La biopsia renale è dirimente per una diagnosi corretta, specialmente nei pazienti senza la manifestazione leucemica, come nel nostro caso. Le dimensioni renale possono essere nella norma o aumentate, e la proteinuria è spesso inferiore al grammo nelle 24 ore. Il danno renale è generalmente reversibile in seguito ad una terapia appropriata per la LLC/LF. Si tratta infatti di una condizione che, quando diagnosticata tempestivamente, risponde ad una grande varietà di agenti chemioterapici permettendo di evitare trattamenti sostitutivi dialitici.