Razionale
I pazienti anziani (≥70 aa) con elevata immunizzazione (vPRA > 80) trovano con difficoltà un organo prima che le scadute condizioni cliniche o complicanze intercorrenti ne impongano l’esclusione dalla lista d’attesa. L’utilizzo di protocolli di desensibilizzazione (Ig ad alto dosaggio + Rituximab) è difficilmente percorribile negli anziani per il rischio infettivo/cardiovascolare; Per ovviare a questi problemi, presso il nostro Centro abbiamo introdotto, per pazienti con queste caratteristiche, l’utilizzo del crossmatch citofluorimetrico (FCXM) dopo rideterminazione degli antigeni proibiti (Montgomery RA – 2011 [1] (full text), Karpinsky M – 2001 [2] (full text)).
Casistica e Metodi
Abbiamo selezionato 4 Pz ≥70 anni con PRA CDC ≥40% e virtual-PRA ≥80% in lista attiva trapianto ≥ 2 anni. Nei sieri, studiati con tecnica Luminex, gli anticorpi anti-HLA rilevati sono stati considerati antigeni “proibiti” solo se con MFI >5000, a differenza del metodo di allocazione standard utilizzato presso il nostro Centro che considera “proibiti” tutti gli antigeni HLA con MFI <1000 (3/4 pazienti avevano positività per anti-HLA donatore specifici – DSA – pre-trapianto con MFI ≤5000). Sono stati pertanto considerati idonei donatori (anche se portatori di antigeni precedentemente considerati proibiti) in presenza di crossmatch in CDC (CDCXM) e FCXM negativi.
Risultati
I pazienti sono stati trapiantati tra 8/2013 e 8/2014. Il CDCXM era negativo in 4/4 pazienti e il FCXM negativo sui 3/3 pazienti selezionati in base ai nuovi criteri (un paziente trapiantato con le precedenti soglie: no incompatibilità di classe I e no anticorpi di classe II, 3 con presenza di DSA – vedi tabella). Terapia d’induzione: antiIL2 + tacrolimus + mmf + steroide in 3/4 pazienti, un paziente al 2° trapianto + ATG; terapia di mantenimento: tacrolimus + mmf + steroide. Nessun paziente ha sviluppato rigetti acuti. 3/4 trapianti funzionanti: in nessuno di questi si è osservato sviluppo di DSA de novo post trapianto, un rientro in dialisi monosettimanale (paziente trapiantato sulla base dei precedenti criteri), per cause non immunologiche.
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Tabella 1 |
DSA |
MFI |
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Paziente 1 |
DSA anti A68 |
2200 |
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Paziente 2 |
DSA anti B41 DSA anti DQ2 |
3900 2300 |
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Paziente 3 |
DSA anti A24 DSA anti A25 |
3700 5000 |
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Paziente 4 |
No DSA |
Conclusioni
La casistica presentata al momento è limitata e con breve follow up, tuttavia i dati rilevati prospettano una buona riuscita del trapianto in questi pazienti, senza ricorrere a over-immunodepressione e dando accesso più rapido a 3 dei 4 pazienti sfruttando il FCXM, senza riscontro di rigetti (DSA post trapianto negativi) e con una buna sopravvivenza dell’organo e del paziente. Pertanto l’utilizzo dei dati ottenuti dagli studi dei sieri con tecnica Luminex con determinazione del MFI, associati alla valutazione dei cross-matches in CDC e in FCXM, permettono di sfruttare al meglio i risultati ottenuti con queste tecniche garantendo un buon rapporto costo/beneficio (Cecka JM – 2011 [3] (full text), Kumbala D – 2013 [4] (full text)).