ANTICOAGULAZIONE REGIONALE CON CITRATO IN CVVHDF: CONFRONTO FRA CONCENTRAZIONI DIVERSE DI CITRATO IN PRE-DILUIZIONE

Razionale

L’anticoagulazione loco-regionale con citrato (RCA) è consigliata in CRRT dalle recenti linee guida (KDIGO Kidney International Supplements 2012 2, 3 [1]).

L’obiettivo dello studio è quello di esaminare la differenza delle performances del circuito extracorporeo, della continuità e qualità dei trattamenti in termini di sicurezza, di controllo degli elettroliti e dell’equilibrio acido-base, utilizzando la CVVHDF-RCA in una popolazione di pazienti affetti da insufficienza renale acuta (IRA) ad alto rischio di sanguinamento, con differenti concentrazioni di citrato in pre-diluizione di 10/2 e 18 mmoli/L.

La sicurezza e l’efficacia della CVVHDF-RCA con concentrazione di citrato in pre-diluizione di 10/2 mmoli/L era stata già dimostrata nel 2012 (Pozzato, 2012 [2]), mentre quella con concentrazione di citrato in pre-diluizione di 18 mmoli/L è oggetto di discussione in questo Congresso.

Casistica e Metodi

La RCA in CVVHDF su monitor Prismaflex (Gambro Lundia, AB), è stata applicata confrontando il protocollo A e il protocollo B, utilizzando soluzioni di citrato in pre-diluizione con dialisato privo di calcio. Il protocollo A prevede l’utilizzo di sacche Prismocitrate 10/2 mmoli/L, Prism0Cal B32, HCO3 32 mEq/L, soluzione in post-diluizione standard) (Figura 1), il protocollo B l’utilizzo di sacche Prismocitrate 18 mmoli/L Prism0Cal B22, HCO322 mEq/L, soluzione in post-diluizione Phoxilium, K+ 4.0 mEq/L, HCO3 30 mEq/L, Mg2+ 0.60 mmoli/L, HPO42- 1.20 mmoli/L) (Figura 2).

Per compensare la perdita di calcio, è stata utilizzata l’infusione di CaCl al 10% (680 mmoli/L) tramite pompa-siringa (Figura 1 e 2), monitorando il Ca++ sistemico e il Ca++ post filtro come previsto in tabella e il rapporto Catotale/Ca++ sistemico giornalmente (Cubattoli, 2007 [3]).

Sono stati trattati 20 pazienti in Terapia Intensiva con IRA (11M/9F), SOFA=10,8±3,5 ad alto rischio di sanguinamento.

Risultati

La RCA è stata effettuata ad una concentrazione di 3 mmoli/l (protocollo A 49,8±6,0 ml/Kg/h, protocollo B 38,4±6,5 ml/Kg/h). L’efficienza del filtro è stata evidenziata da pressioni circuito ottimali (TMP 73,9±9,8 vs 65,7±9,1 mmHg) (Figura 3).

Non ha influito sulla coagulazione dei pazienti (AvsB PTT 48,7±2,0 vs 42,3±5,6 sec) (Figura 4), senza differenze statisticamente significative della calcemia fra circuito (AvsB 0,26±0,04 mmoli/L vs 0,32±0,03 mmoli/L) e paziente (1,05±0,16 mmoli/L vs 1,12±0,05 mmoli/L).

La RCA è stata utilizzata per 15 vs 7,4 gg/paz. La vita mediana del filtro è stata di 50,5 h (47,4 25°-60,9 75°) vs 43.1 h (22.6 25°-50.6 75°) con un downtime di 0,7±0,8 vs 0,14±0,16 ore/giorno dovuto alla necessità di sostituzione del filtro.

Il controllo elettrolitico è risultato ottimale confrontando i due protocolli. Nessuna differenza è stata evidenziata tra calcemia inizio (2,18±0,44 vs 2,14±0,18 mmol/L) e fine trattamento (2,40±0,77 vs 2,18±0,17 mmol/L), con livelli di citratemia valutata come rapporto Catotale/Ca++ sistemico sempre <2.5 (A vs B media 1,94±0,35 vs 1,93±0,13) (Figura 5).

Non si sono registrati eventi di alcalosi e ipernatremia. In particolare si è osservato un miglior controllo della bicarbonatemia utilizzando il protocollo B (A vs B  23.3±3.0 vs 23.9±2.5 mmoli/L) senza necessità di infusione di bicarbonato.

Sono state osservate differenze statisticamente significative tra fosforemie inizio e fine trattamento (p=0,01) e magnesiemie inizio e fine trattamento (p=0,06) che hanno richiesto l’infusione di Esafosfina e Magnesio solfato utilizzando il protocollo A, mentre nessuna differenza di fosforemia è stata osservata utilizzando il protocollo B con controlli stabili nel tempo che non hanno richiesto infusioni. Al fine di mantenere costanti i valori di magnesiemia (Mg inizio 1,85±0,4  vs Mg fine 1,78±0,9 mmoli/L, p=0,61) si è ancora resa necessaria la supplementazione di magnesio solfato (0,93±0,96 ml/h) (Figura 6).

Conclusioni

L’utilizzo deI protocolli CVVHDF-RCA A e B ha evidenziato ottime performance dei circuiti garantendo efficacia e sicurezza nella gestione dei trattamenti continui, con miglior controllo delle fosforemie senza utilizzo di Esafosfina e delle magnesiemie con minor utilizzo di Magnesio solfato nel protocollo B.