Razionale
L’uso della anticoagulazione regionale con citratoRCA) in CRRT è divenuta popolare nelle terapie intensive ma incontra limitazioni; l’uso di soluzione standardizzate precostituite e monitor con gestione tecnica collaudata possono facilitare un utilizzo piu’ esteso della RCA; d’altra parte se si usano concentrazioni di citrato allo 0,5% (18 mmmol/litro) per di più in CVVHDF ad alti volumi con sostenuta clearance del citrato nel filtro, è verosimile che si possa evitare un aumento pericoloso della citratemia e allargare ulteriormente l’utilizzo della RCA; perplessità possono infatti persistere nell’utilizzo della RCA nei pazienti con insufficienza epatica e grave shock settico con ipoperfusione epatica; i pazienti a rischio di accumulo di citrato sono quelli con lattati>3,4 mmol/L/l e PT<26% (Saugel B crit care 2012) [1] (full text)
il rapporto calcio-tot/Ca++ può essere utile nella pratica clinica a predire l’accumulo di citrato.
l’ipofosforemia è di frequente riscontro nell’IRA con sepsi e correla con la mortalità (Renana Shor 2006) [2]
Casistica e Metodi
Abbiamo sottoposto a monitoraggio nella unita’ intensiva del nostro ospedale 136 circuiti di CVVHDF con RCA con queste caratteristiche:
- l’uso di monitor che permetteva di titolare in maniera indipendente anticoagulazione e controllo metabolico;
- quota convettiva:30-35 ml/Kg/ora,dose diffusiva: 28-40 ml/Kg/ora;
- citrato in PRE allo 0,5%;
- re infusione post con sacca contenente fosfato (Phoxilium gambro) in presenza di marcata ipofosforemia;(Morabito S-2013) [3]
- funzione filtro sorvegliata con rapporto FUN/BUN-dialisato/sangue;
- monitoraggio accumulo di citrato con rapporto Ca tot/Ca++:soglia critica :2,5; (Link A-crit care 2012) [4] (full text)
- monitoraggio EAB ed elettroliti
Abbiamo suddiviso i pazienti in due gruppi:
- con con lattati da 2,5 a 3,5 mmol/L
- con lattati da 5-8 mmol/L
Risultati
- Il rapporto Ca tot/Ca++ è risultato :
- –1,9(range 1,71-2,25) nei pazienti con lattati fino a 3,5:
- -2,14(range:1,74-2,49)nei pazienti con lattati elevati;
- i bicarbonati ematici subivano una flessione progressiva con l’utilizzo di dialisato 3000-4000/ora e richiedevano addizionale e separata infusione piu’ frequente nei pazienti con elevati lattati;
- più interventi sulla pompa del calcio in pazienti con lattati elevati;
- l’utilizzo di soluzione di re-infusione con fosforo 1,2 mmo/l nei pazienti con fosforemia intorno a 1mg%portava nei giorni successivi a progressivo aumento della fosforemia fino a valori di normalità
Conclusioni
RCA puo’ essere utilizzata anche in pazienti con lattati elevati; il rapporto Ca tot/Ca++ non ha mai superato la soglia critica di 2,4 considerata segno indiretto di accumulo di citrato e predittore indipendente di mortalitàLink-2012) [4] (full text) l’elevata eliminazione di citrato in CVVHDF ad alti volumi previene accumulo dello stesso:essa è infatti proporzionale all’effluente e può raggiugere anche il 60% della quota infusa; (Mariano F-NTD 2011) [5] (full text)
l’ipofosfatemia è associata allo stato settico sopratutto se da gram-negativi ;è correlata a TNF e IL-6 e lattati serici e è predittore di mortalità;(Barak V 1998 AJmìM) [6]
nei nostri pazienti con severa ipofosfatemia (<1mg%) l’infusione post di soluzione con 1,2 mmol/l di fosforo portava a progressiva normalizzazione della fosforemia fino a richiederne la sospensione.