Anomalie urinarie in gravidanza: non solo pre-eclampsia

Razionale

Le anomalie urinarie in gravidanza, benchè relativamente frequenti, sono probabilmente sottostimate. Circa il 20% delle gravide presenta un dipstick positivo per ematuria, in genere episodica e che si risolve spontaneamente durante la gravidanza o al più tardi all’espletamento del parto (Brown et al 2005 [1]).

L’escrezione urinaria di proteine è modificata durante la gravidanza e può aumentare fino a 300 mg nelle 24 ore. Questo fenomeno è secondario all’aumento fisiologico della velocità di filtrazione glomerulare (Jeyabalan et al 2007 [2]).

Non è inusuale che nelle giovani donne, l’esame delle urine sia eseguito per la prima volta durante la gestazione. Il riscontro di proteinuria isolata o di microematuria sono condizioni relativamente frequenti. In genere, le anomalie urinarie, in caso di patologie legate alla gravidanza (es. preeclampsia), tendono a regredire nei primi tre mesi dal parto (Podymow et al 2010 [3]).

Caso clinico

Una giovane donna di 34 anni ha presentato diabete gestazionale insorto alla 19° settimana della seconda gravidanza. L’anamnesi patologica personale è muta ad eccezione di asma bronchiale trattato con terapia steroidea sistemica dopo la prima gravidanza; l’anamnesi familiare era negativa per malattia renale. Riferito un normale decorso clinico durante la prima gravidanza avvenuta 10 anni prima; agli esami seriati sulle urine, eseguiti durante la prima gravidanza, presenza di microematuria intermittente con leucocituria, in assenza di proteinuria significativa durante tutto il decorso; segnalate tracce di proteine all’esame eseguito una settimana prima del parto. Non sono disponibili i valori di pressione arteriosa, comunque riferiti adeguati alla gravidanza, i dosaggi della proteinuria quantitativa (non eseguiti), né una descrizione morfologica delle emazie su sedimento urinario.

Alla 35° settimana di gestazione, riscontro di proteinuria subnefrosica (0.85 g/24 ore) con leucocituria e microematuria al dipstick, confermata all’esame del sedimento urinario (15 emazie per campo e 12 leucociti per campo); batteriuria e nitraturia negative. La paziente è stata quindi inviata alla nostra attenzione e sottoposta a stretto follow-up nefrologico; il reperto di proteinuria è stato confermato a controlli seriati (PTU media 1.2-1.4 g/24 ore), così come l’ematuria microscopica. Durante la gestazione, sono stati documentati valori pressori persistentemente nella norma. La funzione renale è sempre risultata adeguata all’epoca gestazionale. Il diabete gestazionale, in solo trattamento dietetico, si è risolto all’espletamento del parto, avvenuto alla 40° settimana + 4 giorni. La paziente ha partorito per via vaginale un neonato di sesso femminile di 3.280 grammi di peso, in buone condizioni. 

Nel post-partum, il controllo seriato della proteinuria ha dimostrato la sua persistenza, a valori intorno a 1,5 grammi nelle 24 ore. Gli accertamenti bioumorali eseguiti hanno dimostrato: negatività per ANA, ENA, cANCA, pANCA, C3, C4, antifosfolipidi, RA test, SAA e TAS. Negativa la ricerca di anticorpi anti HCV, HBsAg e antigene p24 per HIV. Negative le sierologie per sifilide, tifo, paratifo e brucellosi. Intradermoreazione di Mantoux e test del quantiferon negativi. Il dosaggio quantitativo delle immunoglobuline circolanti (IgG, IgA e IgM) è risultato nella norma. Al sedimento urinario presenza di 15 emazie per campo, di cui l’80% di aspetto dismorfico, e rari cilindri ialino-granulosi.

Data la persistenza di proteinuria significativa a circa 6 mesi dal parto, la paziente è stata sottoposta ad agobiopsia renale ecoguidata, senza complicanze maggiori.

Il quadro istologico era il seguente: “campione adeguato, contenente 15-16 glomeruli. Almeno 4 glomeruli mostrano aree di sclerosi mesangiale segmentale. Inoltre, sono presenti aree discrete di espansione della matrice. Sono presenti rari fenomeni focali di proliferazione mesangiale (sino a 6-7 cellule per segmento). Alla colorazione tricromica secondo Masson sono evidenti rari depositi intensamente fucsinofili a livello mesangiale. I glomeruli interessati dalle lesioni descritte sono meno del 50%. Assenza di proliferazione extracapillare o di necrosi glomerulare. Tubulo-interstizio conservato; vasi arteriosi normali.” Figura 1

L’immunofluorescenza su tessuto congelato ha mostrato “dominanza IgA in sede mesangiale e occasionalmente a livello della membrana basale glomerulare. Positività intensa di C3. Deboli positività per antisieri anti-G, anti-M, e fibrinogeno. Assenza di depositi di C1q.” Figura 2

Posta diagnosi di nefropatia a depositi di IgA, è stato introdotto in terapia ACE-inibitore a basso dosaggio (ramipril 2.5 mg/die), sospeso dopo pochi giorni per cefalea e sostituito con antagonista recettoriale dell’angiotensina II (olmesartan 10 mg/die), regolarmente assunto dalla paziente e ben tollerato. Dall’inizio della terapia sintomatica con ARB, si è assistito a una graduale diminuzione dei valori di proteinuria, al di sotto di 1 g/24 ore (ultimo valore di PTU 0.51 g/24 ore, dopo 5 mesi dall’inizio della terapia).

Discussione

Nel caso sopra descritto la persistenza di proteinuria a distanza di più di tre mesi dal parto, con microematuria contestuale, ha supportato l’ipotesi di una nefropatia cronica, probabilmente preesistente alla gravidanza. Le alterazioni urinarie riscontrate nel corso della prima gravidanza erano aspecifiche (microematuria intermittente, assenza di proteinuria significativa). La paziente, dopo l’espletamento del parto, non ha più eseguito esami di controllo sulle urine. La seconda gravidanza ha consentito di rilevare i segni della nefropatia, sia determinando un aumento dell’escrezione urinaria di proteine, sia suggerendo l’esecuzione di esami delle urine seriati e il pronto riferimento allo specialista nefrologo. Dopo circa 6 mesi di follow-up post-partum, la paziente è stata sottoposta a biopsia renale, che ha confermato la diagnosi di nefropatia a depositi di IgA.

La malattia di Berger è la glomerulopatia non infettiva epidemiologicamente più frequente (Clarkson et al 1984 [4]). Può interessare soggetti di qualsiasi età e l’esordio clinico si verifica più comunemente intorno alla seconda o terza decade di vita. Il sesso maschile è più colpito, con un rapporto maschi:femmine pari a 6:1 in Nord Europa e negli Stati Uniti (Donadio et al 2002 [5]). Negli stadi precoci della malattia, i pazienti sono generalmente asintomatici. I più comuni segni clinici sono microematuria e/o proteinuria. In questi casi il sospetto diagnostico viene posto in seguito a esami di routine o eseguiti per altri motivi, quale, ad esempio, i controlli routinari durante la gravidanza. La storia naturale della nefropatia a depositi di IgA sembra non essere influenzata dalla gravidanza (Limardo et al 2010 [6], Shimitzu et al 2010 [7]).

Conclusioni

Questo caso suggerisce che le anomalie dell’esame urine in gravidanza debbano indurre non solo il sospetto di gestosi, ma anche di una possibile patologia glomerulare pre-esistente e misconosciuta. In una serie di casi riportati (Unverdi et al 2013 [8]) 10 donne su 14 sottoposte a biopsia per proteinuria post-partum persistente presentavano una glomerulopatia primitiva (4/10 nefropatia a depositi di IgA). L’eventuale assenza di dati anamnestici precedenti alla gravidanza impone uno stretto follow-up nel periodo post-partum. L’esecuzione di indagini non invasive (profilo autoimmunario, dosaggio delle frazioni circolanti del complemento) per escludere nefropatie secondarie è pienamente giustificabile, anche in gravidanza. L’accertamento istologico, in assenza di indicazioni urgenti (per es. insufficienza renale acuta rapidamente progressiva), visto l’elevato rischio di complicanze, può essere rimandato a dopo l’espletamento del parto nel caso di persistenza dei segni di malattia glomerulare.