Analisi dell’attività di un ambulatorio nefrologico in vista di un progetto di gestione integrata della Malattia Renale Cronica

Razionale

Partendo dall’accordo n. 179/CSR del 26 settembre 2012 (“Documento d’indirizzo per la presa in carico delle gravi insufficienze d’organo”), la nostra regione intende introdurre la gestione integrata della malattia renale cronica (MRC) secondo un PDTA condiviso con i MMG per garantire continuità e appropriatezza delle cure attraverso un modello di rete organizzativa.

Scopo di questa indagine è analizzare l’attività svolta dal nostro ambulatorio nefrologico per poterla confrontare con la stessa metodologia nei prossimi anni, in seguito all’adozione della gestione integrata.

Materiali e metodi

E’ stata condotta un’analisi retrospettiva delle visite nefrologiche effettuate in 12 mesi, su dati desunti dalla cartella informatizzata Gepadial 2000 (Traccia Hi. Tech.), in cui sistematicamente si registrano visite, esami, ecc…, suddividendo i pazienti in stadi secondo la funzione renale.

Sono stati raccolti i seguenti dati:

• numero di pazienti visitati in un anno: è stato scelto il periodo dal 01/03/2012 al 28/02/2013 in seguito all’adozione, dal mese di febbraio 2012, del dosaggio della creatinina enzimatica da parte del Laboratorio Analisi;
• numero di visite di controllo effettuate nel periodo considerato: sono stati esclusi i pazienti incidenti in ambulatorio o deceduti nel periodo considerato;
• funzione renale stimata con la formula CKD-EPI su creatinina enzimatica;
• numero di determinazioni di microalbuminuria e/o proteinuria;
• prescrizione di dieta ipoproteica con o senza prodotti aproteici;
• prescrizione di ESA.

I pazienti sono stati suddivisi in stadi (in base alla loro funzione renale espressa dalla formula CKD-EPI), utilizzando i criteri KDOQI di classificazione della MRC (con suddivisione dello stadio 3 nelle sottocategorie 3a e 3b secondo le raccomandazioni delle LG-ISS 2012).

La frequenza dei controlli è stabilita dal nefrologo non solo in base alla classificazione dello stadio di MRC, ma anche con altri parametri (valutazione globale): età, condizioni generali, diagnosi di nefropatia, progressione della malattia.

Risultati

Il nostro ambulatorio nefrologico è l’unica struttura pubblica che eroga visite nefrologiche nell’ambito di un’Azienda Sanitaria con bacino d’utenza di 112.976 abitanti (dato al 31/12/2010).

Nel periodo dal 01/03/2012 al 28/02/2013 sono stati visitati 937 pazienti per un totale di 1.604 visite; tra questi 937 pazienti sono stati presi in considerazione per l’analisi dei dati solo coloro che, nel periodo considerato, presentavano almeno un valore di creatinina enzimatica, non erano incidenti avendo eseguito almeno una visita nei due anni precedenti e non erano deceduti prima della fine del periodo; pertanto, i pazienti utili per la nostra indagine sono stati 596 per un totale di 970 visite di controllo.

I pazienti sono stati poi assegnati ai diversi stadi di MRC in base al valore di CKD-EPI; nei casi dubbi, per la presenza di valori oscillanti o prossimi alla soglia tra due stadi, per la classificazione del paziente è stato considerato il valore prevalente nel periodo considerato con una tolleranza di +/- 3 ml/min di filtrato.

La tabella riporta i pazienti suddivisi per stadio di malattia, le visite effettuate, la frequenza annuale dei controlli, la percentuale di pazienti con determinazione di microalbuminuria, proteinuria, dieta ipoproteica ed ESA. 

Stadio   MRC	N°   pazienti	N°   visite effettuate	Visite   paziente/anno	%   Pazienti con dosaggio microalbuminuria	%   Pazienti con dosaggio proteinuria	%   Dieta ipoproteica	%  Terapia con ESA
1	32	36	1,13	50,00	53,13	3,13	0
2	75	92	1,23	49,33	40,00	2,66	1,33
3a	108	122	1,13	43,52	37,04	7,41	0
3b	195	267	1,37	38,46	34,36	13,84	5,13
4	146	261	1,79	23,97	40,41	42,47	21,92
5	40	192	4,80	12,50	52,50	70,00	42,50
totale	596	970	1,63	36,07	39,26	21,48	10,07

Conclusioni

1) I dati analizzati si riferiscono a un periodo durante il quale sono state pubblicate linee guida (LG-ISS 2012 e KDIGO 2012) che introducono categorie di rischio di progressione basate sul valore di microalbuminuria. La percentuale di casi in cui è stata dosata la microalbuminuria è ancora insufficiente. Pertanto, dovremo migliorare la nostra pratica clinica utilizzando maggiormente la microalbuminuria come parametro di valutazione del rischio.

2) La frequenza dei controlli aumenta lievemente nello stadio 4 ed ha un picco nello stadio 5. Non sempre è stata rispettata la tempistica dei controlli consigliati dal nefrologo per motivi non clinici, dipendenti dal paziente. Le LG-KDIGO suggeriscono di eseguire un numero di controlli più elevato già nello stadio 3 e di affidare i controlli degli stadi iniziali al MMG per dedicare risorse dell’ambulatorio nefrologico ai casi più severi.

Frequenza dei controlli (numero di volte in un anno) in base alle categorie di filtrato e di albuminuria secondo KDIGO.

In grassetto i controlli che dovrebbe eseguire il nefrologo secondo le LG-KDIGO 2012.

3) I dati della prescrizione di ESA e di dieta ipoproteica confermano la necessità del ricorso al nefrologo negli stadi avanzati di malattia,

4) La metodologia di analisi, ripetibile nel tempo, permette la periodica rivalutazione dei processi assistenziali finalizzata al miglioramento continuo e alla sostenibilità del sistema.