Analisi comparativa costi-benefici tra tecnica Open e Videolaparoscopia interventistica nell’inserzione del catetere peritoneale: benefici a breve e lungo termine

Introduzione

La DP è un trattamento efficace nella ESRD (Fenton SS 1997 [1]) ed ha il vantaggio di essere nei primi due anni di vita la tecnica che ha una migliore sopravvivenza (Stanley M 2010 [2]). La chiave di successo della DP è un catetere peritoneale funzionante e che non presenti complicanze a breve e/o lungo termine, quali: leakage, infezioni dell’Exit Site (E.S.), sanguinamenti pericannulari, peritoniti, migrazione. Attualmente ci sono due tecniche di inserzione che vengono maggiormente utilizzate: la tecnica” open” e la tecnica videolaparoscopica(VLS). (Heafjg 2002 [3] (full text),Hagen SM 2011 [4] (full text) (full text), Hagen SM 2013 [5] (full text)).

In base alla recente letteratura (Velasco Garcia MA 1997 [6] (full text)) si è visto che non esiste evidente differenza per quanto riguarda le complicanze a breve termine tra le due principali metodiche di inserimento del catetere peritoneale. Alla VLS è attribuito un minor tempo nel posizionamento del catetere e un immediato avvio al trattamento dialitico. L’importanza della VLTH si manifesta in quei pazienti in cui è necessario eseguire altri interventi chirurgici contemporaneamente (colecistectomie, chiusura di breccia addomino toracica etc)oppure in coloro i quali in seguito a interventi di chirurgia addominale possono presentare delle aderenze, per la possibilità di effettuare adesiolisi,e che altrimenti sarebbero candidati alla emodialisi. Inoltre il malfunzionamento del catetere peritoneale per migrazione o wrapping omentale può essere immediatamente risolto con la tecnica VLTH.

Mentre la tecnica “open” si impone in tutti quei pazienti che non possono tollerare un’ anestesia generale.

Pertanto , basandoci anche su queste affermazioni, possiamo concludere che la VLTH, nonostante i costi iniziali per il posizionamento del catetere, siano più alti rispetto alla tecnica “open”estendono “l’offerta” della DP in grande sicurezza, a quei pazienti che altrimenti sarebbero costretti alla più costosa emodialisi.

La tecnica “open” è quella più frequentemente utilizzata , tuttavia la tecnica VLS ha dimostrato di essere, in alcuni casi, superiore in quanto permette di poter inserire in DP anche i pazienti con pregressi interventi chirurgici addominali o di poter effettuare interventi chirurgici contestualmente al posizionamento del catetere peritoneale(Hagen SM 2011 [4] (full text), Velasco Garcia MA 1997 [6] (full text)). Non esiste in letteratura consenso circa la tecnica operatoria da preferire. Scopo del nostro lavoro è stato quello di valutare da un punto di vista costo-beneficio le differenze, se esistono, tra le due tecniche.(Davis [7]WT 2014 [7]Crabtree JH 2001 [8]).

Materiali e metodi

Nel periodo che va da agosto 2013 a ottobre 2015 (28 mesi) sono stati inseriti presso il nostro centro 17 cateteri peritoneali: 10 con tecnica “open” e 7 con tecnica VLS; i pazienti erano 10 maschi e 7 femmine di età compresa tra 83 aa 42aa, età media 68,3±12,1 (DS). Di questi pazienti 2 erano affetti da scompenso cardiaco con FE 25%, 2 avevano APDK, 3 erano diabetici, inoltre 4 pazienti avevano anamnesi positiva per precedenti interventi in addome eunapaziente è stata sottoposta a colecistectomia durante il posizionamento del catetere peritoneale. Sono stati candidati alla VLS i paziento con pregressi interventi chirurgici, la paziente che doveva essere colecistectomizzata e i 2 pazienti con APDK. Tutti gli altri pazienti sono stati candidati alla tecnica “open (tabella 1). Abbiamo valutato: 1) costo per il posizionamento del catetere; 2) possibili esiti inclusi infezione dell’ E.S. e del tunnel, peritoniti, sanguinamenti pericannulari, dislocazione del catetere osservati entro 30 giorni dall’intervento chirurgico (tabella2).

La tecnica ”open” veniva praticata da 2 nefrologi del nostro team in sala operatoria in anestesia locale con modesta sedazione del paziente, La VLTH viene praticata da un chirurgo esperto in VLS endoscopica.La durata complessiva dell’intervento è di circa 1 ora in entrambi i casi. I pazienti vengono ospedalizzati il giorno dell’intervento, quando viene utilizzata la metodica “open”il ricovero è di un giorno, quando viene utilizzata la metodica VLS , è di 2giorni. Abbiamo utilizzato per quantificare la spesa i DRG correnti previsti per i reparti di chirurgia. A questo abbiamo sommato la degenza,le spese del personale e il materiale monouso. Pertanto la spesa complessiva in open è di 5310 euro mentre in VLS è di 6500 euro.

La tecnica VLS si avvale in primis dell’induzione delpneumoperitoneo. Tale tecnicaèpiù sicura per limitare i rischi di lesioni iatrogene viscerali legati ad aderenze visceroparietali che si possono creare in seguito a pregressi interventi chirurgici. La linea mediana spesso sede di cicatrice chirurgica deve essere evitata pertanto, il primo trocar, quello ottico (da 10mm o 5 mm se si usano ottiche da 5 mm) va lateralizzato in genere tra il fianco e l’ipocondrio dx . Il secondo Trocar da 5mm va posizionato in fossa iliaca dx. Attraverso questo trocar vengono introdotti gli strumenti operatori necessari per una eventuale laparoscopia «operativa».(lidere aderenze, eseguire una omentopessi o omentectomia. Il terzo Trocar è il trocar attraverso il quale verrà introdotto il catetere. La tecnica di inserzione del trocar è la chiave per un corretto posizionamento e funzionamento del catetere.

Il trocar deve seguire un percorso tranrettale creando un tunnel all’interno del muscolo retto. Il tunnel garantisce la giusta angolazione e mantenimento di posizione del catetere verso la pelvi.

La minima interruzione del peritoneo creata dal trocar (5mm) evita il leakage e la dialisi può essere iniziata anche immediatamente dopo il posizionamento. La cuffia interna viene retratta nello spessore del muscolo retto e non c’e’ nessun bisogno di borsa di tabacco. L’incisione cutanea ricordare è di soli 5 mm.

L’incisione cutanea e parietale è di soli 5 mm e questo rende improbabile un ernia post operatoria.

Dopo il posizionamento si verifica immediatamente il funzionamento e successivamente si procede con la creazione del tunnel spottocutaneo utilizzano un stiletto ricurvo di calibro inferiore al drenaggio. Si procede infine con la prova idropneumatica: con il PNP indotto si osserva se c’è fuoriuscita di aria dalla ferita cutanea attraverso la quale si è introdotto il catetere.

Per la tecnica “Open”: previa anestesia locale con Mepivacaina al 2% si incide la cute a circa 3 cm dall’ombelico lungo la linea paraombelicale sinistra. Si scolla la fascia superficiale, la si incide e si divaricano i fasci muscolari del retto fino alla fascia profonda. Si pratica incisione di fascia profonda e peritoneo parietale, si allestisce una borsa di tabacco e si inserisce il catetere peritoneale tipo Swan Neck nel Douglas. Si ricostruisce la fascia profonda, il piano muscolare e il sottocute, si procede quindi alla tunnellizzazione del catetere peritoneale al fianco sinistro e si procede quindi alla sutura intradermica della cute con filo riassorbibile 3/0. Accurata emostasi e verifica di leakage dal cavo addominale.

In entrambe i casi si procede poi con RX addome.

Tabella 1

Incidenza pazienti da agosto 2013 a settembre 2015

17

Maschi

10

Femmine

7

Età media (anni)

68±12

Posizionamenti CP in Open

10

Posizionamenti CP in VLS

7

Pazienti con anamnesi positiva per interventi chirurgici pregressi

4

Pazienti sottoposti a colecistectomia durante posizionamento CP

1

Diabetici

3

Pazienti affetti da scompenso cardiaco

2

Pazienti con reni policistici

2

Tabella 2

Eventi avversi a trenta giorni dal posizionamento del CP

Tecnica Open

VLS

Peritonite

0

0

Infezione Exit Site

0

0

Sanguinamento

2

0

Dislocazione

0

0

Leakage

0

0

Risultati

Dei 17 pazienti presenti in questo studio, Abbiamo candidato alla metodica “open” 10 pazienti: 7 maschi e 3 femmine; alla VLTH 7 pazienti 4 femmine e 3 maschi. Nessun paziente candidato alla VLTH ha avuto eventi avversi ad un mese dall’inserzione e solo 2 pazienti candidati alla tecnica “open” hanno avuto come unico evento avverso il sanguinamento pericannulare in seconda gionata che ha richiesto in entrambe i casi una giornata di ricovero. Di questi pazienti 1 era maschio di 43 anni con buon tono muscolare della parete addominale e 1 donna di 75 anni con scompenso cardiaco con FE25%.

Di contro la tecnica VLTH ci ha permesso di inserire in DP un paziente con pregresso intervento maggiore sull’addome, in cui è stato necessario eseguire adesiolisi in sede di posizionamento del catetere peritoneale e che dopo 28 mesi di DP è stato trapiantato senza evidenza di aderenze peritoneali. Una Paziente in cui era necessario intervento di colecistectomia, in cui è stato possibile eseguire contestualmente il catetere peritoneale. 2 pazienti con fegato e rene policistico in cui il ridotto spazio addominale non suggeriva un posizionamento in “open” e 3 pazienti in cui erano stati effettuati precedentemente interventi chirurgici minori, in addome.

Conclusioni

In base alla recente letteratura (Velasco Garcia M 1997 [6] (full text), Crabtree JH 1999[9] [8]Peppelenbosh A 2008 [10] [9]) si è visto che non esiste evidente differenza per quanto riguarda le complicanze a breve termine, tra le due principali metodiche di inserimento del catetere peritoneale. Alla VLS è attribuito un minor tempo nel posizionamento del catetere e un immediato avvio al trattamento dialitico. L’importanza della VLTH si manifesta in quei pazienti in cui è necessario eseguire altri interventi chirurgici contemporaneamente (colecistectomie, chiusura di breccia addomino toracica etc) in quei pazienti che in seguito a interventi di chirurgia addominale possono presentare delle aderenze, per la possibilità di effettuare adesiolisi, che altrimenti sarebbero candidati alla emodialisi. Inoltre il malfunzionamento del catetere peritoneale per migrazione o wrapping omentale può essere immediatamente risolto con la tecnica VLTH.

Mentre la tecnica “open” si impone in tutti quei pazienti che non possono tollerare un’anestesia generale.

Pertanto, basandoci anche su queste affermazioni, possiamo concludere che la VLTH, nonostante i costi iniziali per il posizionamento del catetere, siano più alti rispetto alla tecnica “open” estendono “l’offerta” della DP in grande sicurezza, in quei pazienti che altrimenti sarebbero costretti alla più costosa emodialisi.