Introduzione
I virus rappresentano gli agenti causali più comuni di infezioni opportunistiche nel periodo post-trapianto e spesso si associano a disfunzione del graft. Le infezioni da Adenovirus in soggetti immunocompetenti possono manifestarsi con sintomi autolimitantesi di tipo respiratorio, gastrointestinale o oculare, mentre in soggetti gravemente immunodepressi, soprattutto trapiantati di midollo osseo, possono assumere il carattere di sepsi, anche grave. Le infezioni sintomatiche da Adenovirus nei riceventi trapianto di rene, come riportato in letteratura, sono poco frequenti, probabilmente anche perché non indagate, ed intercorrono generalmente entro il primo anno post-trapianto; difficile è definire se si tratti di infezioni primarie o secondarie, da reinfezione o riattivazione, considerato lo scarso monitoraggio viremico e sierologico pre/post-trapianto nei vari centri. Esse si presentano con quadro respiratorio, gastrointestinale o più raramente nefro-urologico (in quest’ultimo caso sostenute da sierotipi uroteliotropi: sottogruppo B, sierotipi 7, 11, 34, 35), con possibile disfunzione del graft ed alta mortalità. In letteratura sono riportati casi di cistite emorragica acuta e/o nefrite interstiziale, anche a carattere granulomatoso. Florescu 2013 [1]Gaspert 2009 [2]Sujeet 2011 [3] Asim 2003 [4]
Caso clinico
Paziente maschio di origine Africana, con riscontro di insufficienza renale terminale di origine indeterminata dall’età di 13 anni, quando giungeva in Italia per iniziare trattamento emodialitico sostitutivo e veniva inserito in lista d’attesa per trapianto di rene presso il nostro Centro. Il paziente veniva quindi sottoposto a trapianto di rene da donatore non vivente, presso il nostro Centro, all’età di 15 anni. Al trapianto (T0): viremie (PCR-DNA) per CMV, EBV, HHV6, Parvovirus-B19, BK-virus e Adenovirus negative; sierologie (IgG) positive per CMV, EBV, HHV-1-2-6, Parvovirus-B19 e Adenovirus. Induzione dell’immunosoppressione con Basiliximab e steroide, mantenimento con steroide, tacrolimus e micofenolato. EGF (Early Graft Function). A 12 mesi post-trapianto creatininemia 0,7 mg/dL, DSA (Donor Specific Antibody) negativi, agobiopsia di protocollo del rene trapiantato con istologia normale (Banff 1), viremie negative e ricerche virali su tessuto negative. Ai successivi controlli funzione renale stabile (creatininemia 0,8-0,9 mg/dL) e viremie negative. A 24 mesi post-trapianto comparsa di iperpiressia, disuria e macroematuria persistente, lieve rialzo degli indici di flogosi con urocoltura negativa; progressiva contrazione della diuresi, ipertensione arteriosa e peggioramento della funzione renale (creatininemia 2,5 mg/dL). Riscontro ecografico di lieve pielectasia ed ispessimento della mucosa pielo-ureterale e vescicale. Si avviava terapia antibiotica empirica e.v. e si procedeva ad esecuzione di agobiopsia renale ecoguidata urgente.
Risultati
Riscontro istologico di infiltrato infiammatorio interstiziale diffuso (70% CD20, 10% CD3, 20% CD68) (figura 1) (figura 2), tubulite (figura 4), importanti granulazioni eosinofile nel citoplasma delle cellule tubulari (figura 3) (figura 4), con aspetto di proliferazione, elementi di necrosi (figura 2) e cellule con nucleo “smudgy” (figura 5). Alla microscopia elettronica le granulazioni risultavano essere mitocondri con alterazioni delle creste, come da possibile danno infettivo virale dell’epitelio tubulare. DSA negativi e positività per Adenovirus-DNA su tessuto renale, sangue ed urine. Si concludeva quindi per una diagnosi di cistite emorragica acuta e nefrite tubulo-interstiziale da riattivazione/reinfezione di Adenovirus, a distanza di due anni dal trapianto. Si procedeva a modulare la terapia immunosopressiva, sospendendo il micofenolato e mantenendo lo steroide e il tacrolimus, e si avviava trattamento con ciclo di Immunoglobuline purificate (2,5 g/dì alterni per un mese), e con farmaci antivirali (Ribavirina e Valganciclovir). Si assisteva a risoluzione della macroematuria con ripresa della diuresi, normalizzazione dei valori pressori e miglioramento della funzionalità renale (sCreat 1 mg/dL). Alla negativizzazione di Adenovirus-DNA su sangue ed urine, si sospendeva Ribavirina e si proseguiva Valganciclovir a dosaggio di profilassi e trattamento con Immunoglobuline purificate per un mese a cadenza settimanale.
Conclusioni
Nei trapiantati di rene l’infezione intrarenale da Adenovirus, seppur rara, andrebbe valutata tra le ipotesi diagnostiche in caso di danno renale acuto, mediante criteri clinici, strumentali, virologici (su campioni bioumorali e tissutali) ed istologici. L’infezione può essere primaria, ma anche secondaria, da reinfezione o riattivazione, pertanto sarebbero consigliabili una valutazione sierologica al T0 ed un monitoraggio seriato delle viremie dopo il trapianto, anche nei soggetti sieropositivi al T0, non solo nel primo anno post-trapianto. In letteratura sono riportati casi trattati con modulazione della terapia immunosoppressiva e somministrazione e.v. di Cidofovir, Ribavirina, Ganciclovir o Immunoglobuline, ma non esistono ancora studi controllati. Nella nostra esperienza, grazie ad una precoce diagnosi, è stato possibile instaurare una terapia immunologica e farmacologica specifica con Ribavirina e Valganciclovir, che, in associazione ad una modulazione della terapia immunosoppressiva e ad una terapia di supporto, ha permesso la rapida risoluzione dell’infezione ed il recupero della funzione dell’organo trapiantato. Florescu 2013 [1] Gaspert 2009 [2] Ramirez 2013 [5]