UNA NUOVA TERAPIA NEL TRATTAMENTO DELLA SINDROME DI ERDHEIM-CHESTER

INTRODUZIONE

La malattia di Erdheim Chester è una rara forma di istiocitosi sistemica a cellule non-Langherans, caratterizzata dall’infiltrazione xantomatosa dei tessuti da parte di istiociti CD68+/CD1a-, la cui fisiopatologia è del tutto sconosciuta.In letteratura sono stati segnalati circa 250 casi con interessamento multiorgano Si manifesta in genere tra i 30 ed i 60 anni di età; il quadro che si osserva è quello di una osteosclerosi corticale bilaterale e simmetrica più frequentemente a carico delle ossa lunghe della gamba. La metà dei pazienti presentano anche interessamento patologie oculari, e del sistema nervoso centrale. Il diabete insipido, può precedere di alcuni anni il quadro clinico osseo. L’interessamento multiorgano si può completare con fibrosi polmonare e retroperitoneale e con interessamento del rene e del cuore. Nei casi con interessamento multiorgano, il tasso di mortalità a 35 mesi dalla diagnosi è del 60% (Liotta EM et al. 2012 [1] [1]). Sono stati impiegati corticosteriidi e farmaci immunosoppressori con risultati spesso modesti. Attualmente viene consigliato come  primo approccio terapeutico l’interferone alfa. In questo lavoro proponiamo una possibile nuova opzione terapeutica l’antagonista del recettore dell’interleuchina-1, molecola che legandosi al recettore dell’interleuchina 1 possiede infatti la capacità di inibire la trasduzione del segnale e quindi la produzione di NO, PGE2 e di collagenasi da parte di cellule sinoviali; fibroblasti e condrociti.

CASO CLINICO

Paziente di 83 anni, giunto alla nostra osservazione nel Gennaio 2006 con aumento degli indici di funzionalità renale(creatinina 1.3 mg/dl, proteinuria), astenia ed ipertensione arteriosa.Anamnesi positiva per calcolosi renale, calcolosi della colecisti (colecistectomia), episodio di pancreatite acuta, avuto a 58 anni di età, diabete (circa 20 anni di malattia), cardiopatia ischemica(intervento di angioplastica coronarica con posizionamento di 2 stent nel 2003) e con una precedente biopsia renale, che diagnosticava una pielonefrite xantulomatosa.Dagli esami ematochimici e strumentali (ecografia addome) effettuati in prima istanza si osservava una creatinina sierica di 1.5 mg/dl e la presenza di idroureteronefrosi bilaterale con stenosi dell’arteria renale destra.Un ulteriore approfondimento diagnostico mediante esame RMN dell’adddome superiore  evidenziava la presenza di tessuto patologico infiltrante il grasso del seno renale fino al giunto pielo-ureterale e che circondava il parenchima renale bilateralmente e la pelvi a manicotto. L’esame RX ossa lunghe metteva in evidenza una condizione di osteosclerosi midollare e l’esame TC polmone, documentava un quadro di fibrosi diffusa. Veniva posta diagnosi di: “Sindrome di Erdheim Chester con interessamento renale (del grasso perirenale e del seno renale) ed osseo, ma senza localizzazioni polmonari e/o cerebrali”. Si iniziava terapia con interferone alfa e il paziente veniva seguito mensilmente presso il nostro ambulatorio. Durante tale periodo si osservava un graduale incremento della creatinina sierica e un progressivo peggioramento delle condizioni psico-fisiche del paziente. Nel Febbraio 2009  si rendeva necessario un nuovo ricovero per l’insorgenza di marcata astenia, edemi declivi e scarso controllo dei valori pressori. Dagli esami ematochimici facevano evidenziare l’incremento della creatinina sierica (3.1 mg/dl) ed una proteinuria di 100 mg/24h. Veniva inoltre eseguito ecocardiogramma che rilevava la presenza di importante versamento pericardico stimato in 570cc, con segni di collasso atriale destro con presenza panno di epicardico che, a tratti,raggiungeva i 10mm di spessore. Nel successivo ricovero effettuato nel  Gennaio 2010, per la comparsa di gravi crisi ipotensive,la creatinina raggiungeva i 3.9 mg/dl e l’ecocardiogramma evidenziva un netto peggioramento del quadro precedente con aumento della falda pericardica e della lesione  epicardica (18mm) ed incremento neoformazione  endoatriali precedentemente rilevate (FIGURA 1 e 2). Nel Febbraio 2011, si decise di passare ad una nuova terapia: l’antagonista del recettore dell’interleuchina-1. Nello spazio di qualche mese si osservò un miglioramento del quadro cardiaco(riduzine della falda pericardica200cc e del panno pericardico), della funzionalità renale (creatinina sierica 2.8 mg/dl) e delle condizioni psico-fisiche.

RISULTATI

Seguendo quello che molti autori considerano trattamento di prima scelta nella sindrome di Erdheim Chester, da Gennaio 2010 a Dicembre2010, il paziente veniva trattato con interferone alfa (135 mg, 1 fiala i.m. la settimana) con peggioramento della funzionalità renale (creatinina 3.9 mg/dl) (TAB 1), del quadro cardiaco (aumento della falda pericardica,inspessimento del panno epicardico) e con l’insorgenza di neutropenia, dolori muscolari, inappetenza e disturbi del tono dell’umore. In considerazione di ciò si decise pertanto di sospendere tale trattamento e di prendere in considerazione le altre possibili terapie. Con tutti i dubbi e le incertezze di un nuovo trattamento per una sindrome ad eziopatogenesi sconosciuta, in assenza di evidenze scientifiche, si iniziava terapia con antagonista del recettore dell’interleuchina-1 (Anakinra 100 mg, 2 fiale la settimana). In  poco tempo si potè osservare un netto miglioramento della funzionalità renale (creatina 2.8 mg/dl), del quadro cardiaco (riduzione del versamento pericardico e del panno epicardico) e dello stato psico-fisico. A tutt’oggi il paziente si trova in buone condizioni cliniche generali, con un quadro renale e cardiaco stabile.

CONCLUSIONI

Allo stato attuale non esiste terapia specifica per la sindrome di Erdheim-Chester, tra le varie opzioni terapeutiche quella maggiormente impiegata è l’interferone-alfa che sicuramente in molti altri pazienti è stato utilizzato con successo (Lorenzo Monti et al. 2011 [2]), ma nel nostro caso  ha dato scarsi risultati. Tra le prospettive future può sicuramente giocare un ruolo importante l’inibitore dell’interleuchina-1.