OBIETTIVO
Dal 2001 al 2011, nel nostro centro, abbiamo trattato 94 pazienti in shock settico con la CPFA. La CPFA, è un trattamento che combina insieme un adsorbimento non selettivo del plasma su una resina idrofobica (Mediasorb) con un trattamento di emofiltrazione continua. È stato dimostrato essere un trattamento efficace per la cura dei pazienti in shock settico con o senza insufficienza renale acuta, migliorandone l’emodinamica, i parametri ematochimici e anche la sopravvivenza. In terapia intensiva molti pazienti sono a rischio sanguinamento dopo aver subito un intervento chirurgico, oppure per la presenza di un stato coagulativo anormale soprattutto in pazienti in shock settico. Lo scopo di questo studio osservazionale è quello di valutare l’efficacia e la sicurezza di questo nuovo protocollo di anticoagulazione con citrato. (Monchi M, 2004) [1].
MATERIALI E METODI
Dal 01/12/2009 al 31/12/2011 abbiamo trattato consecutivamente 11 pazienti in CPFA, 6 maschi e 5 femmine (età media 59.5 ± 12.6 anni), tutti ventilati meccanicamente con shock settico e danno multiorgano (MODS 2.0 ± 0.9), 4 su 11 con insufficienza renale acuta. (Formica M. 2003) [2] I pazienti sono rimasti ricoverati in terapia intensiva in media 30 ± 19.9 giorni. Abbiamo osservato in questi pazienti tutti i criteri di inclusione dello studio Compact (ClinicalTrials.gov-Protocol Registration Receipt 2006-05-31). Abbiamo trattato tutti i pazienti con la CPFA pre-post diluizione (Mariano F. 2004) [3], utilizzando un Qb fisso di 150 ml/min, una filtrazione di plasma di 30 ml/min (20%), usando in pre-diluizione sacche di citrato (Na+ 136 mmol/L, Trisodio Citrato 10 mmol/L, Acido Citrico 2 mmol/L) e in post-diluizione sacche da infusione con elettroliti (Na+ 139 mmol/L, K+ 1.5 mmol/L, Ca++ 2 mmol/L, HCO3– 35 mmol/L, glucosio 5.55 mmol/L), seguendo le impostazione descritte nella tabella seguente (Tabella 1). Tutti i parametri biochimici sono stati raccolti e analizzati all’inizio di ogni trattamento per monitorare l’eventuale variazione di ogni singolo parametro.
RISULTATI
Abbiamo utilizzato 73 circuiti per un totale di 733 ore, con una media della durata per ogni trattamento di 8.4 ± 1.0 ore, una media del volume di plasma di 12.20 ± 2.8 L, un Qb di 143 ± 12 ml/min, un Qp di 24.6 ± 3.8 ml/min, e una dose di plasma trattato per peso paziente di 1 ± 0.37 L/Kg. La media d’infusione di CaCl2 10% è di 4.5 ± 1.3 ml/h, con una citratemia valutata come rapporto Ca++/iCa++ sempre minore di 2.5 (1.92 ± 0.14) (Figura 2), anche nei 4 pazienti con disfunzione epatica (media 2 ± 0.20) (Cubattoli L. 2007) [4]; la media del calcio ionizzato sistemico è risultata essere sempre all’interno del range fisiologico del paziente (iCa++ 1.1 ± 0.1 mmol/L). Per valutare la sicurezza del protocollo citrato abbiamo, infine, analizzato la media dei bicarbonati 25.3 ± 4.8 mmol/L e del pH 7.42 ± 0.05. Anche lo stato coagulativo del paziente è stato analizzato valutando la media del PT (57.5 ± 13.2) e del PTT (50 ± 10.7 sec) (Figura 3).
CONCLUSIONI
Il protocollo citrato (Pozzato M. 2012) [5] in uso nel nostro centro ci ha permesso di trattare un’elevata dose di plasma/Kg paziente con una durata del circuito maggiore rispetto ai normali metodi di anticoagulazione (eparina, dermatan solfato). Abbiamo osservato un’elevata sopravvivenza dei pazienti a 28 e 90 giorni, rispetto al loro stato clinico (rispettivamente 72.7% e 63.6%) (Figura 4). Abbiamo osservato che la dose convettiva risulta meno importante, perché durante il trattamento la resina (Mediasorb) è efficace nella rimozione delle citochine. Comunque, in ogni trattamento abbiamo garantito una dose convettiva minima di 20 ml/Kg/h.