Introduzione
I bisogni assistenziali nella società occidentale sono aumentati in questi ultimi anni a causa dei pazienti sempre più anziani e con maggiore incidenza di pluri-comorbidità, nasce quindi l’esigenza di razionalizzare la spesa, ottimizzare i tempi e ridurre i disagi del paziente. La nostra realtà è caratterizzata dalla distribuzione dei cinque centri della Nostra Struttura Complessa estesa su un vasto territorio della provincia di Cagliari, distanti tra loro in media 60 Km e con un’ orografia variegata dalle località marine a quella alle falde del Gennargentu spesso in assenza di mezzi di trasporto pubblici e/o vie di comunicazione difficoltosi (Figura 1). Da queste esigenze nasce il nostro modello “puramente territoriale” che riteniamo virtuoso, che è quello di “avvicinare” il nefrologo al domicilio del paziente sia per la valutazione che per l’allestimento dell’accesso vascolare. Nasce così la figura del Nefrologo-Chirurgo nel territorio “take and drive for operate”.
Materiali e Metodi
I pazienti della nostra U.O.C. territoriale che avevano necessità di allestimento e/o revisione della fistola artero-venosa seguivano il percorso tradizionale che li vedeva recarsi dal territorio ai centri di riferimento cittadini. Dal settembre 2009 questa consuetudine è stata sovvertita dall’ attivazione di questo nuovo modello, la cui Sede di Coordinamento è localizzata presso la Struttura Semplice di Nefrologia e Dialisi di Isili, che prevede il ricovero dei pazienti in day-surgery o in one-day surgery nei diversi Presidi Ospedalieri Periferici in accordo con i Responsabili dei Reparti e delle Sale Operatorie (figura 2) utilizzando strutture e personale locale. Il Nefrologo -Chirurgo non solo si occupa dell’attività puramente chirurgica (Figura 3) ma svolge anche un’ importante funzione organizzativa, infatti, in seguito alla proposta da parte del Collega Nefrologo che segue ambulatorialmente il paziente ormai in IV- V stadio dell’Insufficienza renale cronica o in dialisi ma con complicanze dell’accesso vascolare, effettua adeguato studio dei vasi avvalendosi anche dell’ecocolordoppler presso la struttura ambulatoriale alla quale il paziente afferisce, valuta la fattibilità di un accesso vascolare (FAV naturale, FAV protesico o CVC) inserisce in lista il paziente e infine programma l’intervento nella sede a lui più comoda dove sarà raggiunto dalla equipe nefro-chirurgica nella data stabilita. Vi è inoltre la possibilità di intervenire in urgenza per il salvataggio delle fistole che siano andate incontro a trombosi con disostruzione chirurgica entro le 48 ore. Nella nostra esperienza abbiamo preso in esame l’attività svolta riportando i dati di questa attività diagnostico-chirurgica dal Settembre 2009 al settembre 2012.
Risultati e Conclusioni
Gli accessi allestiti in questi tre anni sono stati 224 dei quali: 83 % FAV naturali; 15,5 % cateteri venosi centrali giugulari (Figura4) e/o femorali prevalentemente posizionati in attesa di allestimento o maturazione FAV; 1,5 % FAV protesiche (Figura 5). Le complicanze delle fistole sono state: 3.4 % trombosi, 0.8 % infezioni, 0,9% sanguinamenti con recupero della funzionalità dell’accesso nel 100% dei casi. Il 98 % delle fistole sono attualmente funzionanti (Figura 6). La nostra esperienza ci ha permesso: maggior confort e soddisfazione per il paziente, ottimizzazione delle risorse umane e logistiche del territorio con conseguente risparmio sia economico che sociale assicurando disponibilità a garantire un’alta qualità di cura e l’immediato intervento in caso di complicanze.