Introduzione
La necrosi cutanea sovrapposta ad un accesso vascolare (AV) nativo o protesico è una complicanza rara che può esitare in un’emorragia fatale (Figura 1)
L’aumento della pressione, associata a stenosi dell’outflow, insieme con la ripetuta venipuntura ne sono la causa [1].
Il trattamento, da eseguire in urgenza, è chirurgico associato alla correzione della stenosi, quando presente [2].
Abbiamo raccolto i casi di necrosi cutanea osservati da due equipes di chirughi degli AV per emodialisi dal Maggio 1988 al Marzo 2012.
Materiali e Metodi
Studio restrospettivo dei casi clinici in rapporto alle caratteristiche dei pazienti e delle procedure chirurgiche ed endovascolari. Follow-up a 1 mese della lesione cutanea dopo plastica cutanea con lembo di rotazione (lembo di Limberg) o lembo di scorrimento (lembo a “quarto d’arancio”).
Risultati
Essi sono riassunti nelle tabelle 1 e 2.
Tab. 1
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Pazienti |
Età (anni) |
Età dialitica (anni) |
Tipologia Accesso Vascolare Fistola / Protesi |
Stenosi |
Necrosi sul punto di venipuntura |
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68 29 M 39 F |
53±19 (4-89) |
10±19 (1-34) |
66% / 34% (33 dist /33 prox /2 femorali) |
64% |
98.4% |
Tab. 2
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Lembo di rotazione |
Incisione a «quarto d’arancio» |
Legatura |
Emostasi preventiva
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Angioplastica associata |
Follow-up 1 mese (cicatrizzazione)
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57.4% |
16.2% |
26.5% |
48.5% |
42.2% |
93.7% [45/48] |
Conclusioni
Una serie di 100 decessi a domicilio di pazienti emodializzati per emorragia massiva [3] [3], ha messo in evidenza l’importanza della diagnosi precoce e di una terapia efficace della necrosi cutanea. Noi abbiamo trattato il 73,6% dei casi con un successo del 93,7% sui 48 pz seguiti a un mese (20 pz persi nel follow-up). L’emostasi preventiva, quando utilizzabile, ha reso le procedure più agevoli ed ha permesso un approccio chirurgico mininvasivo [4] [4].
In 18 pz (26,5%) si è proceduto a legatura dell’AV per l’eccessiva estensione della lesione e, nel 38,8% di questi casi, abbiamo confezionato un accesso protesico (PAV in PTFE) in parallelo.
Il trattamento della necrosi cutanea con salvataggio dell’accesso vascolare è possibile. L’intervento chirurgico, eseguito in urgenza, ed abbinato al trattamento endovascolare della stenosi venosa, quando presente, neutralizza il rischio emorragico che minaccia la sopravvivenza stessa del paziente (Figura 2)