TRAPIANTO RENALE DA VIVENTE (LKT) DOPO TRAPIANTO DI MIDOLLO OSSEO (TMO) DA STESSO DONATORE: ESPERIENZA MONOCENTRICA

INTRODUZIONE

Il TMO è spesso complicato da un danno renale acuto e/o cronico (75% dei casi in regimi mieloablativi) (Parikh CR-2002) [1] (full text)

Casi di LKT da stesso donatore di TMO sono limitati in Letteratura (Dey B- 1998 [2]); benchè non sia ancora stato definito il più appropriato protocollo immunodepressivo, la più recente casistica mostra come il comune approccio terapeutico sia quello di minimizzare l’immunodepressione (Koenecke C-2010 [3].

I meccanismi molecolari alla base della “tolleranza immunologica” non sono ancora definiti, anche se l’esperienza clinica mostra come, sulla base del chimerismo completo del sistema emopoietico, sia possibile sospendere precocemente l’immunodepressione (Sykes M-2009) [4].

La costituzione di uno stato di tolleranza immunologica verso gli antigeni del donatore è un obiettivo prioritario che può permettere di minimizzare e/o sospendere recocemente la terapia terapia ID e quindi evitarne gli effetti indesiderati; questo concetto è alla base dei protocolli di induzione di tolleranza immunologica mediante regimi non mieloablativi attraverso la costituzione di un chimerismo misto (Pilat N-2012) [5].

Gli autori descrivono due casi di LKT da stesso donatore di TMO in cui è stato possibile minimizzare (utilizzo di solo steroide) e sospendere la terapia ID precocemente (entro il  VI mese).

CASI CLINICI

CASO CLINICO I

D.P.A., 46 aa

2000: TMO allogenico per LMC (donatore HLA identico) complicato da IRA secondaria a Cidofovir e Tacrolimus.

2001: biopsia renale: nefrite interstiziale immunoallergica e Gn IgA; terapia steroide; IRC.

2002: avvio emodialisi.

Aspirato midollare: remissione di LMC (4 anni), chimerismo completo.

2004: LKT da stesso donatore di TMO; s-Cr dimissioni: 1,2 mg/dL; ID: Metilprednisolone ridotto e sospeso al III mese.

05/2012: funzione renale stabile (s-Cr 1,1 mg/dL, pto 0,2/d) in assenza di episodi di rigetto e/o infettivi; follow up ematologico negativo.

09/2012: s-Cr 1,2 mg/dL.

CASO CLINICO II

S.M., 28 aa

2003: TMO allogenico per LAL-B (donatore aploidentico) complicato da CID e cistite emorragica.

2004: malattia linfoproliferativa EBV+ trattata con Rituximab con remisione completa; stenosi ureterale bilaterale; IRC.

2005: ureteroneocistostomia sx e nefrectomia dx (istologico: AdenoCa scarsamente differenziato); avvio emodialisi.

2005-2011: numerosi episodi infettivi sopratutto virali (HSV, VZV).

Aspirato midollare: full donor; remissione completa di malattia (8 anni) ; necessità di somministrazione trimestrale di IgIV (IgA:<5 mg%  IgG: 400 mg%  IgM: 300 mg%).

2012: LKT da stesso donatore di TMO; s-Cr (dimissioni): 1,4 mg/dL; ID: Metilprednisolone rapidamente ridotto al II mese.

Decorso complicato da fistola urinosa (donatore: patologia del giunto pielo-ureterale trattata a banco) con necessità di posizionamento di pielostomia, risolta al III mese. 

05/2012: funzione renale stabile (s-Cr 1,5 mg/dL, pto assente); terapia ID: Prednisone 7,5 mg/die.

09/2012: s-Cr 1,6 mg/dL, pto assente; terapia ID: sospensione del Prednisone (VI mese); non episodi di rigetto e/o infettivi.

 

CONCLUSIONI

Nel nostro Centro, i casi di LKT dopo TMO da stesso donatore, in cui è stato possibile, sulla base del chimerismo completo donatore-ricevente, minimizzare la ID e contenerne gli effetti sfavorevoli a medio-lungo termine (in particolare in paziente a rischio neoplastico molto elevato, caso II) hanno mostrato un esito positivo.

La nostra esperienza conferma l’interesse per i più recenti protocolli di induzione di tolleranza immunologica basati sull’infusione di cellule staminali (condizionamento nonmieloablativo) in concomitanza con il LKT (Tan J- 2011) [6] [6].