SINDROME NEFROSICA IN CORSO DI LEUCEMIA LINFATICA CRONICA

INTRODUZIONE

La leucemia linfatica cronica (LLC) è un disordine ematologico caratterizzato dalla proliferazione di linfociti B monoclonali bloccati in una fase intermedia di differenziazione. Infiltrazione renale si riscontra fino al 90% dei casi, ma in genere non è clinicamente manifesta. La sindrome nefrosica (SN) è rara in corso di LLC, con un’incidenza pari a circa il 2%; il quadro istologico più comune è la glomerulonefrite membranoproliferativa (Kowalewska J – 2011 [1]). Descriviamo un caso di glomerulonefrite membranosa (GNM) con SN regredita dopo trattamento con fludarabina.

CASO CLINICO

Un uomo di 74 anni giungeva alla nostra osservazione per edemi declivi, incremento ponderale (10 kg) e proteinuria nefrosica (7 g/24h). Sei anni prima era stata diagnosticata LLC; Il quadro immunofenotipico era compatibile con LLC B ristretta per catene lambda CD38+ ZAP70-. L’aspirato midollare mostrava un infiltrato di linfociti di piccola-media taglia pari al 60%. Non veniva effettuata alcuna terapia. Al ricovero il paziente si presentava in condizioni generali discrete, con edemi declivi. Non erano presenti linfoadenomegalie nè epatosplenomegalia. Gli esami ematici mostravano: creatinina 1,7 mg/dl (clearance creatinina 39 ml/min), azotemia 64 mg/dl, proteine totali 4,8 g/dl, albumina 2,4 g/dl, Hb 8,6 g/dl, GB 16580/mm3(N 33%, L 60%). Al sedimento urinario 7-8 emazie pcm, cilindri jalini e jalino-granulosi. Immunofissazione sierica e urinaria, proteinuria di Bence-Jones e autoimmunità erano negativi. Rx torace ed ecografia addome confermavano l’assenza di organomegalie. Il paziente veniva sottoposto a biopsia renale, con diagnosi di GNM associata a sclerosi segmentaria del convoluto e localizzazione renale di LLC. Dei 20 glomeruli esaminati, uno presentava sclerosi globale e due sclerosi segmentaria del convoluto. I rimanenti mostravano ispessimento della parete dei capillari (Figura 1). Erano presenti focolai perivascolari di infiltrazione linfoide con noduli CD20+ (Figura 2). L’IF mostrava diffusa positività granulare periferica per IgG, IgM (Figura 3), C3, C1q e catene lambda (Figura 4). L’amplificazione del DNA mediante PCR concludeva per un quadro di monoclonalità. Il paziente veniva trattato con fludarabina con remissione della SN e recupero della funzione renale a 12 mesi.

DISCUSSIONE

Nel 70% delle SN paraneoplastiche la biopsia rivela una GNM o una GN a lesioni minime (Da’as N – 2001 [2]). Nonostante la relativa frequenza della LLC, in letteratura sono riportati solo 11 casi di GNM (Ziakas PD – 2004 [3]). La presenza dell’infiltrato linfocitario, pur non avendo un ruolo diretto nella genesi della SN, è suggestivo della secondarietà della GNM. La remissione della malattia ematologica e della SN a seguito del trattamento chemioterapico (Abdel-Raheem MM – 2000 [4] (full text)) sembrerebbe suggerire l’esistenza di un meccanismo patogenetico comune.