INTRODUZIONE
La glomerulonefrite membranoproliferativa (MPGN) è la più comune complicanza renale nei pazienti con crioglobulinemia HCV correlata (Morales JM – 2012 [1]). La terapia immunosoppressiva standard prevede l’uso di steroidi e ciclofosfamide, nei casi gravi la plasmaferesi per rimuovere le crioglobuline circolanti (Laurino S – 2009 [2] [2]; Fabrizi F – 2008 [3] (full text); Namba T – 2010 [4]). Recentemente alcuni pazienti resistenti alle terapie convenzionali o con controindicazioni all’utilizzo di steroidi sono stati trattati con rituximab, anticorpo monoclonale anti-CD20, e i risultati sono stati incoraggianti (Quartuccio L – 2006 [5] (full text); De Vita S – 2007 [6]; Colucci G – 2011 [7]; Kattah AG – 2012 [8]; De Vita S – 2012 [9]). Qui riportiamo il caso di una paziente affetta da malattia linfoproliferativa B, sclerosi sistemica, crioglobulinemia HCV correlata, che ha sviluppato insufficienza renale acuta con sindrome nefrosica.
DECORSO CLINICO
All’ingresso nella nostra Unità Operativa la paziente, di 47 anni, presentava uno stato anasarcatico, poco responsivo ai diuretici. Agli esami ematochimici: creatinina 1,62 mg/dl (filtrato glomerulare calcolato MDRD: 34 ml/min/1,73 m²), proteinuria 8 g/24 ore, globuli bianchi 35200/mcl, linfociti 74%, componente monoclonale IgMk-IgG lambda, criocrito 15%, HCV-RNA 955975 UI/ml. La biopsia renale documentava un quadro di MPGN (Figura 1) e la biopsia osteo-midollare mostrava una malattia linfoproliferativa B. Durante il ricovero si assisteva ad un rapido peggioramento della funzione renale (creatininemia 2,4 mg/dl) e ad un aumento dei globuli bianchi (70000/mcl con linfociti >80%). Considerata la gravità del quadro clinico, dopo aver escluso la presenza di infezioni o malattie neoplastiche, si somministrava rituximab come prima linea terapeutica. La paziente eseguiva 4 somministrazioni endovenose settimanali di rituximab (375 mg/m² di area di superficie corporea), senza comparsa di effetti collaterali rilevanti e senza alterazioni della funzionalità epatica nè aumento della carica virale. Dopo la prima somministrazione di rituximab i globuli bianchi si normalizzavano (5690/mcl con formula leucocitaria nei limiti della norma) e la proteinuria si riduceva ad 1 g/24 ore (Figura 2 e 3). I diuretici e gli antiipertensivi venivano sospesi. Al termine della terapia la creatininemia si normalizzava (0,8 mg/dl) e la proteinuria era assente (Figura 4). Tali risultati si sono mantenuti stabili nei mesi successivi.
CONCLUSIONI
Questo caso conferma il vantaggio della terapia di prima linea con rituximab in pazienti con MPGN e malattia linfoproliferativa B in termini di sicurezza, considerati i minori effetti collaterali, e di efficacia, vista la rapida risposta terapeutica.