Introduzione
L’introduzione del Meld score nella valutazione epatica pre-trapianto, poichè tiene conto non solo della funzione epatica ma anche di quella renale, sottolinea l’importanza della funzionalità renale sull’outcome del trapianto epatico poichè incide in maniera importante sulla sopravvivenza post-trapianto (sopravvivenza a 13 anni del 28,2% in pazienti con insufficienza renale post trapianto epatico vs 54,6% in pazienti senza insufficienza renale). (Bahirwani R.-2009) [1] (full text) (Nair S. 2002) [2] [2].
Questo ha portato ad un incremento dei trapianti combinati fegato-rene simultanei ponendo il problema della corretta valutazione dei candidati al trapianto epatico con insufficienza renale, nell’ottica di fornire un’allocazione equa e corretta degli organi da trapiantare, tenendo conto anche della domanda superiore all’offerta. (Thompson JA- 2009) [3].
Scopo del presente lavoro è stato analizzare e confrontare: 1) la sopravvivenza dei pazienti e degli organi e la funzionalità renale nei trapianti combinati (simultanei e sequenziali) e renali singoli (rene gemello); 2) le complicanze post-trapianto; 3) il possibile impatto delle caratteristiche dei donatori, dei riceventi, della terapia immunosoppressiva sull’outcome dei trapianti, il ruolo del trapianto di fegato come protettore di eventuali danni immunologici sul trapianto renale.
Materiali e metodi
Sono stati analizzati e confrontati i risultati dei trapianti fegato-rene simultanei TxFR (n=38), dei trapianti renali sequenziali al trapianto epatico TxRsF (n=6) e dei trapianti di rene singolo (reni-gemelli RG (n=31, n=6)), effettuati nel nostro centro nel periodo dal 1/1/1995 al 31/12/2011.
Risultati
I casi in cui sono state date le indicazioni al trapianto fegato-rene simultaneo (TxFR) sono: malattia policistica epato-renale, quando il fegato assume dimensioni tali da compromettere la funzione degli organi circostanti (60,5%), PH tipo I (21%), insufficienza renale e grave insufficienza epatica (18,4%). Il 26,3% dei trapianti è stato eseguito pre-emptive (vs 0% RG).
Le indicazioni al trapianto renale sequenziale al trapianto epatico (TxRsF) sono state: danno cronico da CNI (83,4%), glomerulosclerosi (16,6%). Il 100% di questi pazienti era in dialisi e l’avvio del trattamento sostitutivo è avvenuto in media 7 anni dopo il trapianto epatico. (Figura 1-2)
L’ATN si è verificata nel 52,6% dei TxFR rispetto al 38,7% nei RG, nonostante l’ischemia fredda del graft fosse minore (11,8 ore vs 16 ore RG). Nel gruppo dei TxFR con l’ATN: il 72,7% dei pazienti era in dialisi pre-trapianto e si è verificata una maggior necessità trasfusionale durante l’intervento (14 unità di emazie verso 7,8) e un maggior numero di reinterventi (68,8%).
Nei TxFR le complicanze mediche precoci si sono verificate nel 86,8% (61,5% nei RG) ed i reinterventi nel 42% (11,5% nei RG), dati sovrapponibili a quelli verificatesi nella popolazione sottoposta al trapianto epatico singolo analizzata in questo studio.
Il protocollo immunosoppressivo con triplice terapia è stato prevalentemente utilizzato in tutti i gruppi analizzati (Tacrolimus, Micofenolato Mofetile, steroide). Confrontando il livello di Tacrolimus e il tempo di sospensione dello steroide nelle diverse popolazioni si è evidenziato come nei TxFR i livelli di Tacrolimus fossero inferiori (a 6 mesi livello 7-8 ng/ml nel 57,9% vs 42% nei RG) e la sospensione dello steroide più precoce (13,8 mesi vs 27,6 nei RG). (Figura 3)
Nei TxFR si sono verificati: 13,2% rigetti epatici acuti e 2,8% rigetti renali acuti (7,7% RG e 16,6% TxRsF), nonostante il trapianto combinato sia stato eseguito con: match meno favorevole, X-match positivo nel 17,5% dei casi, presenza nel 17,5% di Ab anti-donatore al trapianto e livelli di terapia ID di mantenimento inferiori.
La sopravvivenza del paziente è risultata essere nei TxFR del 95% (1 anno) e del 90% (5-10 anni); nei TxRsF del 100% (1 anno), del 75% (5 anni); nei RG del 100% (1-5-10 anni). (Figura 4)
La sopravvivenza del rene (1-5 anni): nei TxFR 92%, 84% (97% nei RG); nei TxRsF 100%, 75% (100% nei RG). Tuttavia analizzando la sopravvivenza del graft “death censored” nel trapianto combinato a 1 e 5 anni questa risulta sovrapponibile a quella del rene gemello (97%). (Figura 5)
La funzione renale risulta migliore in tutto il follow up nei TxFR.
Conclusioni
Dal nostro studio è emerso che, nonostante condizioni cliniche più gravi pre-trapianto ed un maggior numero di complicanze post-trapianto nei pazienti sottoposti al trapianto fegato-rene combinato, le sopravvivenze del paziente e dell’organo sono soddisfacenti e la funzionalità renale ottima, in linea con casistiche internazionali. (Figura 6) (Becker T.- 2003) [4] [4] (full text)(Simpson N- 2006), [5] [5]. Il ridotto tasso di rigetti renali, rispetto al trapianto di rene singolo e di rene sequenziale al trapianto epatico, e la necessità di minore immunodepressione anche in presenza di condizioni immunologiche meno favorevoli al trapianto, hanno confermato, nei TxFR, il ruolo immunoprotettore del fegato sul rene proveniente dallo stesso donatore. (Rasmussen A- 1995). [6] (Tse-Ling Fong-2003) [7].
Pur tenendo conto dell’esiguità della casisitica, la sopravvivenza del paziente e del graft nel trapianto renale sequenziale al trapianto epatico è inferiore, rispetto al trapianto combinato. Questi dati pongono l’attenzione sulla possibilità di ampliare le indicazioni nefrologiche al trapianto combinato, anche prima dell’inizio della dialisi, in pazienti in lista per il trapianto epatico correttamente selezionati e studiati.
A tal proposito sarebbe utile verificare, anche nei trapianti di solo fegato, l’impatto della funzione renale in termini di complicanze e di sopravvivenza del paziente nella fase pre e post trapianto.