RIMOZIONE DIALITICA PRECOCE DELLE FLCS IN PAZIENTE AFFETTA DA MIELOMA MULTIPLO: UN CASO DI DUPLICE POSITIVO RECUPERO DELLA FUNZIONE RENALE

INTRODUZIONE

Il Mieloma Multiplo (MM) è una patologia caratterizzata dalla proliferazione neoplastica di un singolo clone midollare di plasmacellule in grado di produrre immunoglobuline complete o incomplete, monoclonali. Nel 50% dei casi il MM è di tipo IgG, nel 25% IgA e nella restante percentuale è di tipo Micromolecolare (catene kappa o lambda), raramente di tipo IgD, IgE, IgM.

Il MM viene riconosciuto come seconda patologia ematologica per frequenza; costituisce il 10% di tutte le patologie ematologiche maligne e l’1% di tutte le neoplasie in generale. Prevale nel sesso maschile (M/F = 3/2) e risulta più frequente nell’età avanzata (68% > 68 anni). L’incidenza media annuale del MM è di 4,3 per 100.000 abitanti.

Una riduzione della funzione renale può essere presente all’esordio nel 20-50% dei pazienti con MM e nel 70% di essi costituisce la prima manifestazione del mieloma; il decorso clinico successivo può complicarsi, sempre a livello renale, fino al 50-70% dei casi. Solo il 15% dei MM IgG evolve verso la insufficienza renale contro il 35% dei MM IgA ed il 60% delle forme micromolecolari (Markowitz GS, 2004 [1]Gertz MA, 2005 [2]). Il recupero funzionale renale si osserva in meno del 50% ed il paziente resta dialisi-dipendente.

Nella patogenesi del danno renale da MM sono noti almeno sei meccanismi etiopatogenetici: la infiltrazione diretta del parenchima renale da parte delle cellule neoplastiche; la deposizione intraparenchimale delle catene leggere (CL) circolanti; la precipitazione di casts intratubulari durante la fase di escrezione delle CL; la liberazione di fattori permeabilizzanti la membrana basale glomerulare; le lesioni secondarie alla lisi tumorale come la nefropatia uratica; i danni su base iatrogena specie da uso/abuso di FANS.

In questo contesto variegato è comunque indubbio e da tempo noto il ruolo patogenetico chiave svolto dalla CL libere (FLCs) prodotte dal clone anomalo (Sanders PW, 1990 [3]). Le CL possono esplicare le loro potenziali azioni patogene in due differenti sedi del nefrone: nel glomerulo (30% dei casi: malattia da depositi di catene leggere – LCDD – e Amiloidosi AL) e nel tubulo (70% dei casi: Myeloma Cast Nephropaty e tubulopatia da depositi intracitoplasmatici.

CASO CLINICO

Viene presentato il caso di una Paziente di 59 anni, sana sino al 2005, quando viene diagnosticato un Carcinoma del retto, per il quale è sottoposta a resezione chirurgica associata a chemioterapia. Nell’aprile 2008 comparsa di dolori ossei e diagnosi di MM Micromolecolare Lambda (FLCs 4560 mg/L) III stadio con plurime localizzazioni ossee, trattato con 6 cicli di chemioterapia (ThaDD), Radioterapia su vertebre e bacino, infusioni di Zometa. Very Good Partial Remission di malattia a luglio 2009 (notevole riduzione delle FLCs – 52 mg/L, riduzione delle aree litiche al bacino, PET negativa). Nel maggio 2010 comparsa di AKI (creatinina 5 mg/dl, VFG 8 ml/min) con segni di ripresa di malattia (FLCs l 5330 mg/L). Esegue Biopsia renale diagnostica per Cast Nephropaty”. Inizio contestuale di Chemioterapia di 2° linea (Cy-Bor-D) per un totale di 9 cicli e di n° 06 trattamenti emodialitici con membrana ad alto cut-off (Theralite Gambro) per rimozione delle FLCs.  Al termine delle 6 sedute dialitiche si è verificata la ripresa di funzione renale e la riduzione stabile delle FLCs (20 mg/L). Al termine della CHT (Febbraio 2011) permane normofunzione renale (creatinina 0,6 mg/dl, VFG 97 ml/min) e MM in Remissione Completa Apparente. (Figura 1)

Nell’ottobre 2011 nuova elevazione dei valori di FLCs l (2550 mg/L), creatinina 0,8 mg/dl. Nel dicembre 2011 comparsa di dolori ossei diffusi e di AKI (creatinina 6,4 mg/dl, VFG 7 ml/min), FLC l  9690 mg/L. Si dispone per inizio precoce di trattamento dialitico estensivo (6 ore/seduta) per depurazione e rimozione precoce delle FLCs (membrana ad alto cut-off, Theralite Gambro). In 7° giornata inizio di ciclo CHT di 2° linea (Cy-Bor-D). IL trattamento dialitico è stato protratto per 7 settimane (22 sedute) a causa della insorgenza di stato anurico, rientrato con l’aggiunta di elevata quota di liquidi infusi. L’abbattimento intradialitico delle FLCs è sempre stato superiore al 65%. Sino alla 6° settimana la produzione di FLCs si è mantenuta, pur in corso di CHT, a valori superiori ai 9000 mg/L. Nella 7° settimana (Febbraio 2012) si è potuto sospendere il trattamento dialitico per il miglioramento degli indici di funzione renale, la presenza di diuresi soddisfacente e la iniziale ridotta produzione di FLCs (< 3000 mg/L). Al controllo del Marzo 2012, in occasione del 3° seduta di CHT si apprezzano il discreto stato generale, la normofunzione renale (creatinina 1 mg/dl), il progressivo decremento delle FLCs l (840 mg/L). Aprile 2012: creatinina 1 mg/dl, FLCs l  670 mg/L. (Figura 2)

COMMENTO

In accordo con i dati più recenti di letteratura (Hutchison C., 2011 [4] (full text)), la precoce rimozione plasmatica di FLC sieriche in associazione alla CHT, è fondamentale per il ripristino della funzione renale in corso di Myeloma Kidney.