INTRODUZIONE ED OBIETTIVI
In Italia vi è un vivace dibattito sulla possibilità di prevenire l’evoluzione dell’IRC e delle sue complicanze con beneficio per i pazienti, il cui numero continuo ad aumentare o comunque non accenna a diminuire (Registro Italiano di Dialisi e Trapianto) (EDTA Registry) (USRDS) e riduzione della spesa per la dialisi.
Nel nostro centro, a cui fa riferimento una ASL (ASLCN2 – Alba-Bra) di 172.293 abitanti al 31/12/2011, dal 1998 abbiamo avviato un’intensa attività ambulatoriale di follow-up per l’IRC.
Scopo di questo lavoro è stato quello di valutare l’andamento, nel periodo 2003-2011, della prevalenza di 323 dializzati del nostro centro.
La prevalenza rappresenta il bilancio tra i pazienti immessi e quelli usciti dal trattamento dialitico ed in condizioni di steady state (prevalenza costante) è uguale all’incidenza moltiplicata la durata media del trattamento.
Ne consegue che eventuali variazioni della prevalenza possono essere attribuite non solo a variazioni di incidenza ma anche della durata del trattamento. Pertanto l’andamento della prevalenza è stata analizzata valutando sia l’incidenza che la durata del trattamento dialitico nel tempo.
MATERIALI E METODI
L’analisi è stata condotta sul data base del nostro Centro che comprende TUTTI i pazienti (pz) che hanno iniziato il trattamento dialitico presso il nostro Centro a partire dal 01/01/2000 e TUTTI i pz trattati presso il nostro Centro a partire dal 01/01/2004.
1) PERIODO DI OSSERVAZIONE
La prevalenza annuale (numero di pz in trattamento al 31 dicembre di ogni anno) è stata analizzata nel periodo 31/12/2003–31/12/2011.
Per l’analisi della durata dialitica e di eventuali cambiamenti nelle caratteristiche dei pz, tale periodo è stato ripartito in 2 quadrienni (2004-2007 e 2008-2011).
Per l’incidenza l’andamento nel tempo è stato valutato considerando anche il quadriennio 2000-2003.
2) CRITERI DI INCLUSIONE
Per rendere confrontabili i dati nel tempo i criteri di inclusione si sono basati sulla residenza del pz, sul motivo di inizio del trattamento dialitico e sulla durata del trattamento dialitico.
Residenza. Sono stati considerati solo i residenti nella nostra ASL CN2 (per l’incidenza è stata considerata la residenza all’inizio del trattamento dialitico anche se attuato altrove).
Motivo di inizio del trattamento dialitico. Sono stati esclusi i pz in trattamento acuto ed i pazienti con recupero della FRR nei primi 30 giorni di trattamento (90 per l’analisi della sopravvivenza dei pz incidenti). I pz che hanno iniziato il trattamento dialitico per motivi non renali (GFR >15 ml/minuto, 13 pz) quali cardiopatia o cirrosi epatica sono stati considerati solo se diventati uremici (11 pz) e dializzati quindi anche per motivi renali. I pz rientrati in dialisi da trapianto sono stati considerati per la prevalenza ma non per l’incidenza.
Mortalità precoce. Sono stati esclusi i pz deceduti entro i primi 30 giorni di trattamento (8 pz), in genere affetti da gravi comorbilità concomitanti e morti durante il ricovero nel quale hanno iniziato la dialisi.
3) ANALISI DELLA SOPRAVVIVENZA
L’effetto della durata del trattamento dialitico sulla prevalenza è stato analizzato in due modi.
Nel primo modo abbiamo valutato per ciascun quadriennio la durata (media e mediana) del trattamento dialitico dei pz trattati calcolata come intervallo tra la data di inizio del trattamento e quella dell’evento (decesso, trapianto, trasferimento, recupero FRR) o quella di fine quadriennio.
Nel secondo modo abbiamo confrontato la sopravvivenza a 4 anni dei soli pz incidenti (Kaplan Meyer e analisi di Cox) per i 3 quadrienni 2000-03, 2004-07 e 2008-11. Le variabili considerate nell’analisi multivariata sono state il quadriennio di inizio della dialisi, l’età, il genere, la presenza di diabete mellito (DM), il motivo del trattamento dialitico (renale o non renale), il referral (late se < 90 giorni) ed infine il tipo di trattamento (HD o DP). Per quest’ultimo l’analisi è stata condotta sia come ITT (trattamento considerato quello in atto a 30 giorni) o AT (trattamento considerato quello finale se effettuato almeno per 2 mesi prima dell’evento avverso). I pz trapiantati, trasferiti o con ripresa della FRR sono stati censurati.
4) ANALISI DEL RISPARMIO ECONOMICO
La prevalenza del nostro Centro è stata confrontata con quella della regione Piemonte (Registro Piemontese di Dialisi e Trapianto). Sulla base della prevalenza della regione Piemonte è stato calcolato il numero di pz attesi per la popolazione della nostra ASL per ciascun anno del periodo considerato e quindi la differenza tra popolazione prevalente reale e quella attesa.
Utilizzando i dati CENSIS (I Costi Economici della Dialisi in Italia – 2009) sui costi della dialisi nella nostra Regione abbiamo moltiplicato il costo unitario annuo del trattamento dialitico (36.162 Euro) per la differenza tra prevalenza reale e prevalenza attesa ottenendo così il risparmio economico.
RISULTATI
1 – PREVALENZA
In Figura 1 è riportata la prevalenza nei diversi anni sia in termini assoluti (numero di pz in trattamento dialitico al 31 dicembre di ogni anno) che quella rapportata al numero di abitanti della ASL CN2, sempre al 31 dicembre di ogni anno (pz per milione di abitanti, pmp), quest’ultima confrontata con quella della regione Piemonte.
Come si vede la prevalenza assoluta, passata da 113 pz a 85 pz è diminuita del 24,8% e quella relativa del 29,6%.
Per quanto riguarda le caratteristiche della popolazione prevalente al 31 dicembre del 2003, del 2007 e del 2011 è risultata significativamente diversa solo l’età media che è passata rispettivamente da 65,1±13,9 anni a 69,0±14,6 a 69,7±15,0 (p<0,05).
Il DM (42,5% vs 41,3% vs 43,5% – p=NS), il genere (F) (31,9% vs 31,7% vs 36,5% – p=NS), l’utilizzo della DP (34,5% vs 31,7% vs 32,9% – p=NS) non sono cambiati in maniera significativa.
In Figura 2 sono riportate le singole voci del bilancio di prevalenza negli anni.
2 – INCIDENZA
L’incidenza nei periodi 2000-03, 2004-07 e 2008-11 è stata rispettivamente di 120, 101 e 91 pz.
In Figura 3 sono riportate le caratteristiche dei pazienti incidenti nei 3 quadrienni considerati.
Nessuna delle caratteristiche riportate in Fugura 3 raggiungeva la significatività statistica eccetto il referral (Figura 3). Infatti l’incidenza nei periodi 2000-03, 2004-07 e 2008-11 dei pazienti LATE REFERRAL è stata del 40,0%, 23,5% e 28,6% (p=0,025).
3 – DURATA DELLA DIALISI E SOPRAVVIVENZA
Nella Figura 4 è riportata la durata mediana (range interquartile, IQ) e media (DS) in mesi della dialisi di tutti i pazienti trattati nei periodi 2004-07 (226 pz) e 2008-11 (205 pz). Sempre in Figura 4 sono riportate le durate anche dei sottogruppi di pazienti deceduti e trapiantati nei 2 quadrienni. Come si vede il tempo trascorso in dialisi al termine di ciascun quadriennio è risultato praticamente sovrapponibile.
Per quanto riguarda la sopravvivenza a 4 anni delle 3 coorti di pz incidenti questa è risultata del 50,1% nel periodo 2000-2003, del 45,5% nel periodo 2004-2007 ed infine del 54,2% nel periodo 2008-2011 (p=NS) (Figura 5).
All’analisi multivariata la sopravvivenza era significativamente influenzata solo da età (IC95% = 1,043 – 1,088 con HR 1,066 per 1 anno di età), DM (IC95% = 1,067-2,202 con HR 1,533) e dialisi effettuata per motivi non renali (IC95% = 2,975 – 16,829 con HR 7,076) ma non dal genere, dal periodo e dal tipo di trattamento o dal referral.
4 – RISPARMIO ECONOMICO
Nella Figura 6 è riportata la differenza, sia come percentuale che come numero di pz, della prevalenza del nostro Centro al 31 dicembre di ogni anno rispetto alla prevalenza attesa calcolata sulla base della prevalenza regionale.
In base a questo calcolo il numero assoluto di pz risparmiati alla dialisi nel periodo 31/12/2003-31/12/2011 è stato di 128 anni/pz. Considerando un costo medio per 1 anno di trattamento dialitico di 36.162 Euro il risparmio totale stimato è stato di 4.627.552 Euro.
CONCLUSIONI
Da questa analisi risulta che
1) la prevalenza dei pazienti in trattamento dialitico presso il nostro centro è diminuita negli ultimi 8 anni del 24,8%,
2) l’incidenza è diminuita del 25,2%,
3) la durata del trattamento dialitico è invariata, se non aumentata, e la sopravvivenza dei pazienti incidenti non è significativamente cambiata negli anni,
4) l’età media della popolazione prevalente è significativamente aumentata mentre le altre caratteristiche non si sono modificate in maniera significativa ad eccezione del numero di late referral che è significativamente diminuito.
Pertanto possiamo concludere che il calo della prevalenza da noi osservato è attribuibile alla diminuzione dell’incidenza.
Ovviamente lo studio non consente di stabilire che tale calo sia attribuibile all’attività ambulatoriale svolta, anche se la riduzione dei late referral potrebbe esserne un indicatore.
La riduzione della prevalenza è di entità tale da meritare ulteriori indagini che ne chiariscano le ragioni.