LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO PRECEDUTO DA MINIMAL CHANGE DISEASE: COINCIDENZA O ESORDIO ATIPICO?

INTRODUZIONE

La sindrome nefrosica (SN) nei pazienti affetti da lupus eritematoso sistemico (LES) è solitamente associata alla presenza di immunodepositi nei capillari glomerulari, spesso accompagnati da proliferazione endocapillare e/o necrosi fibrinoide (Pollak VE-1964 [1], Baldwin DS-1977 [2]). In letteratura sono descritti casi di LES con SN senza che vi sia deposizione di immunocomplessi a livello glomerulare e proliferazione cellulare, mentre l’analisi ultrastrutturale rileva solo un’estesa fusione dei pedicelli podocitari, ovvero un quadro sovrapponibile a quello che caratterizza la minimal change disease (MCD) (Dube GK-2002 [3], Hertig A-2002 [4], Kraft SW-2005 [5] (full text)).

CASO CLINICO

Nel giugno 2011 una donna, caucasica, di 65 anni, ipertesa, senza storia di abuso di farmaci antinfiammatori non steroidei, giunge alla nostra osservazione per stato anasarcatico da SN e oliguria.

Gli esami bioumorali documentano: proteinuria 10.6 gr/die in assenza di microematuria, albuminemia 2.1 gr/dl, creatininemia 1.1 mg/dl, MDRD eGFR 53 ml/min/1,73 m2, markers neoplastici ed infettivologici negativi, complementemia nella norma. Tra i markers immunologici compare unicamente positività di ANA-test (titolo 1:300) pattern speckled. Agli esami strumentali si evidenziano versamento pleurico ed ascitico; una Angio-RMN non rileva stenosi delle arterie renali. Viene quindi eseguita una biopsia renale ecoguidata, il cui studio istologico rileva un quadro di nefrosclerosi lieve-moderata, in assenza di depositi autoimmuni nei capillari glomerulari, di lesioni proliferative endo o extracapillari e di alterazioni della membrana basale (Figura 1) con immunofluorescenza negativa per immunodepositi (Figura 2). Data la discordanza tra il quadro istologico e la clinica, l’ulteriore approfondimento del caso viene rimandato all’esame ultrastrutturale, che viene eseguito in altra sede.

Nel frattempo, tuttavia, la paziente sviluppa resistenza al diuretico ad alte dosi, associata a un rapido peggioramento della funzione renale (creatininemia fino a 4,5 mg/dl, MDRD eGFR 10 ml/min/1,73 m2) e dello stato anasarcatico. Compaiono inoltre artralgie diffuse, rash malare, fotosensibilità, rialzo degli indici di flogosi, che, associate all’aumento del titolo ANA (1:600), orientano per una diagnosi di LES sistemico (4 criteri maggiori dell’American Rheumatologic Association) (Tan EM-1982 [6], Hochberg MC-1997 [7]).

Sulla base del nuovo quadro clinico viene intrapresa terapia eziologica con steroide (Metilprednisolone 750 mg ev x 3 gg, seguiti da Prednisone 0.5 mg/Kg per os con tapering di 5 mg/settimana) associata a Micofenolato Mofetile (1 gr/die). Tale trattamento consente una rapida risoluzione della sintomatologia, una progressiva riduzione della proteinuria fino a remissione completa della sindrome nefrosica e normalizzazione della funzione renale nelle settimane successive (all’ultimo controllo bioumorale: creatininemia 0,71 mg/dl, MDRD eGFR 88 ml/min/1,73 m2, proteinuria 0,2 gr/die).

Infine lo studio del campione in microscopia elettronica rileva un’estesa fusione dei pedicelli podocitari in assenza di depositi elettrondensi (Figura 3), per un quadro istologico, che alla luce dell’andamento clinico è compatibile con MCD.

CONCLUSIONI

In letteratura sono state descritte alcune piccole serie di pazienti (Dube GK-2002 [3], Hertig A-2002 [4], Kraft SW-2005 [5] (full text)) affetti da LES con SN in cui l’esame bioptico renale non mostra segni di nefropatia lupica, ma solo una fusione dei pedicelli podocitari, tipica della MCD, come singola anomalia istologica associata alla malattia sistemica. Alcuni autori ritengono che possa essere la disfunzione dei linfociti T attivati, una condizione patologica tipica della malattia lupica, a creare un danno a livello podocitario, che si manifesta istologicamente con la fusione pedicellare e clinicamente con la proteinuria nefrosica. Questa ipotesi è supportata dal fatto che l’inizio della SN frequentemente si correla con l’esordio clinico del LES. Questo caso riaccende la diatriba se la malattia lupica sia la causa di MCD o se queste siano due entità separate e solo a volte coincidenti. Il nostro caso ribadisce senza dubbio l’utilità e la necessità di eseguire uno studio istologico sempre completo di esame ultrastrutturale indipendentemente dall’orientamento clinico.