LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO (LES) ALL’ESORDIO COMPLICATO DA SEVERO COINVOLGIMENTO MULTIORGANO

Introduzione

Il Lupus Eritematoso Sistemico (SLE) è una connettivite sistemica ad eziologia multifattoriale e patogenesi autoimmune.

Nella presentazione più comune si ha coinvolgimento della cute, delle articolazioni e del sistema muscolo-scheletrico. Sintomi non specifici come astenia, febbricola, iporessia possono creare difficoltà e ritardo diagnostico nei casi di LES all’esordio (Mills 1994) [1].

Presentiamo il caso di un paziente affetto da LES, non precedentemente conosciuto, esordito con sintomi gastrointestinali aspecifici e febbre, rapidamente evoluto in insufficienza multi organica.

Caso Clinico

Uomo di 51 anni, ricoverato in Medicina Interna, dal 10/09 al 20/09, per comparsa da circa un mese di epigastralgie, nausea e disfagia. Riferita febbricola (37-37,5 °C) e sintomi aspecifici come astenia, fotofobia, vertigini ed emicrania.

Anamnesi: una sorella affetta da LES, deceduta “improvvisamente”, per insufficienza multiorgano.

All’ingresso: T 38,5 °C.

Esami di laboratorio: Fig. 1

Esami strumentali:

Ecografia addome: non dilatazione delle vie biliari e/o colelitiasi. Splenomegalia di grado medio. Reni in sede regolari per forma: dimensioni rene destro 131.5 mm x 66 mm, rene sinistro 136 mm x 49 mm, corticale normoecogena e normorappresentata bilateralmente.

EGDS: duodenite bulbare cronica.

Dal 20/09 al 22/09 trasferimento in U.O Malattie Infettive.

Sierologia per: Leptospirosi, Toxoplasmosi, Chlamydia, Legionella, Cytomegalovirus, Epstein-Barr virus, Parvovirus B 19, Herpes virus: NEGATIVA.

Progressiva perdita della funzione renale (creatininemia 3.2 mg/dl, GFR 21,8 ml/min con MDRD),

Dal 22/09 il paziente veniva trasferito alla nostra Unità Operativa.

Nel nostro reparto: T 39,5 °C. PA 160/90 mmHg. Peso111 Kg (BMI 33).

Obiettività: marcati edemi generalizzati e rallentamento psicomotorio.

Esami di laboratorio: Fig. 2

Ecocardiografia: lieve versamento pericardico in assenza di compromissione emodinamica. Severo collasso del ritorno venoso cavale, come segnalato negli stati ipovolemici. Frazione di eiezione 65%.

RX torace: Modesta accentuazione della trama vasculo interstiziale in sede basale sinistra. (Fig. 3)

In seconda giornata ANA positivo ad elevato titolo, avviata terapia con Prednisone 40 mg die ev. In seguito al riscontro di Ab anti-dsDNA ad elevato titolo, marcato consumo del complemento e progressione dell’insufficienza renale, eseguiti boli di Metilprednisolone 500 mg die ev per 3 giorni (Parker B.J –  2007) [2] . La co-somministrazione di agenti citotossici (Ciclofosfamide) era stata temporaneamente posticipata per leucopenia e neutropenia (Bargman JM – 2009) [3] (full text).

In ottava giornata comparsa di dispnea e desaturazione (StO2 92%), iperazotemia e oliguria, viene avviata terapia sostitutiva con metodica di emodiafiltrazione isovolemica. A metà seduta insorgenza di instabilità emodinamica e collasso cardiocircolatorio. I tentativi di rianimazione praticati sono risultati inefficaci e il paziente è deceduto nel 20° giorno complessivo (in Medicina Interna, Malattie Infettive e  Nefrologia) di ospedalizzazione.

Discussione

Il LES può presentare un’ampia gamma di manifestazioni cliniche, da forme “lievi”, limitate all’interessamento di cute e articolazioni, a quadri “severi”, in caso di coinvolgimento neurologico, renale, ematologico (anemia emolitica), delle sierose.

Nel nostro caso, la sintomatologia gastrointestinale in associazione a febbre, hanno indotto, inizialmente, a ipotizzare un’origine gastroenteritica infettiva del quadro con somministrazione di terapia antibiotica empirica (ciprofloxacina e ceftriaxone ev) per 12 giorni.

All’ingresso nel nostro reparto il quadro clinico risultava definito per LES e sei criteri ARA erano presenti (Tan EM – 1982) [4]. Sul versante renale si riscontravano eritrocituria, proteinuria, sedimento urinario “attivo” con globuli rossi dismorfici e insufficienza renale di grado severo. All’emocromo: anemia normocita normocromica e leucopenia. All’ecocardiografia vi era modesto versamento pericardico. Presente coinvolgimento neurologico con rallentamento psico-motorio. Gli ab-ANA e ab anti-dsDNA erano positivi, ad elevato titolo.

Durante la degenza il paziente ha sviluppato declino della funzionalità renale fino all’uremia. Per l’insorgenza di dispnea, iperazotemia e oliguria è stata avviata terapia sostitutiva dialitica con metodica di emodiafiltrazione. Tale scelta è risultata, tuttavia, controversa. Nonostante la presenza di dispnea ed edemi generalizzati, all’ecocardiografia veniva descritto “severo collasso del ritorno venoso cavale, come negli stati ipovolemici”. All’RX torace erano presenti  modesti segni di congestione polmonare. Il laboratorio segnalava severa ipoprotidemia (3.9 g/dl) e ipoalbuminemia (1 g/dl), come da sequestro di liquidi in sede extracellulare. È probabile che la concomitanza di diversi fattori come la rabdomiolisi, la pancreatite acuta e la nefrite lupica abbiano contribuito all’accumulo di liquidi nel “terzo spazio” e allo sviluppo di ipovolemia relativa (Lameire N – 2005) [5] [5] [5] (full text).

In tale contesto difficilmente inquadrabile, risulta il rilievo obiettivo di distress respiratorio e bassi valori di saturazione di O2 in aria ambiente (92%). Ipertensione polmonare, emorragie polmonari, polmoniti, fibrosi interstiziale, embolia e infarto polmonare rappresentano le complicanze pneumologiche più frequenti in corso di LES (Keane MP – 2000) [6] [6] (full text) . Nel nostro caso,  non c’era evidenza all’RX torace di addensamenti polmonari. All’ecocardiografia la frazione di eiezione era 65%.

Durante la degenza sono insorte altre complicanze rare in corso di LES:

  1. La rabdomiolisi: sindrome caratterizzata da danno a carico della muscolatura scheletrica e incremento del CPK di almeno 5 volte rispetto al valore di normalità. In letteratura sono stati descritti solo sei casi di rabdomiolisi correlati a LES ( De Carvalho JF – 2011) [7] [7];
  2. La pancreatite acuta autoimmune: conseguente a vasculite necrotizzante da deposito di immunocomplessi e attivazione del complemento, è un’altra infrequente manifestazione nei pazienti affetti da LES (circa 160 casi segnalati) (Xin-Ping -2010 [8] [8] (full text)). Nel nostro caso l’incremento della lipasemia da 175 U/l a 2132 U/l non era giustificato da colelitiasi e/o altre cause etiologiche.

Conclusioni

Il presente caso sottolinea l’importanza di un tempestivo riconoscimento di dati anamnestici e laboratoristici sospetti di LES, come proteinuria ed eritrocituria all’esame urine e/o familiarità per malattie autommuni, in particolare quando i sintomi d’esordio della malattia sono aspecifici e di modesta entità.