Introduzione
La misurazione del flusso ematico dell’accesso vascolare (Qa) ripetuta nel tempo, è il metodo di sorveglianza suggerito per la identificazione della stenosi nella fistola artero-venosa per emodialisi.
La valutazione del Qa con il Transonic (diluizione misurata con ultrasuoni) sembra essere il metodo più validato, ma richiede una apparecchiatura dedicata (e costosa) e quindi non è attuabile in ogni Centro Emodialisi.
Nel 2008 è stato proposto un metodo di misurazione del Qa ottenuto tramite la diluizione dell’Hb del paziente a seguito di un bolo di salina (HDT) (Tiranathanagul K – 2008 [1]). Il metodo, testato in 20 FAV native, mostrava eccellente correlazione con le misurazioni ottenute con Transonic anche se il Qa appariva lievemente sovrastimato (di 38 ± 147 ml/min).
Abbiamo condotto uno studio per confrontare questi due metodi di valutazione del Qa relativamente alla variabilità interassay, l’applicabilità del test HDT e quindi la capacità diagnostica di stenosi.
Pazienti e metodi
Abbiamo studiato 48 pazienti (30M,18F), di età 66 ± 9 anni, tutti in trattamento emodialitico cronico da oltre 6 mesi tramite una fistola arterovenosa (FAV) nativa. La FAV era distale in 23 pz e localizzata nella metà superiore dell’avambraccio in 25 (mid-arm e gomito).
Tutti i pazienti sono stati sottoposti al test HDT all’attacco in dialisi (Figura 1), alla valutazione del Qa tramite Transonic a 60-75’ di trattamento nella stessa seduta (con Transonic HD03, Transonic Systems, Ithaca, N.Y., USA) e ad angiografia dell’accesso vascolare entro 3 settimane dal test.
In 20 pazienti la valutazione del Qa con i 2 metodi è stata ripetuta in 3 sedute nell’arco di 15 gg, per la valutazione della variabilità del metodo.
Ciascuna valutazione con Transonic è stata eseguita prima dell’acquisizione dei risultati dei 2 esami emocromocitometrici.
Risultati
L’angiografia ha consentito di evidenziare stenosi con riduzione del calibro >50% in 12/23 Fav distali e 7/25 delle Fav più prossimali.
Abbiamo confermato una elevata e significativa correlazione tra i due tests per la valutazione del Qa (coeff di Spearman = 0.893, p<0.0001). I due metodi hanno la stessa variabilità inter-assay (HDT 15,5 ± 10,2% vs Transonic 13,3 ± 7%, p =0,547)
Le medie dei Qa misurati con HDT (984 ± 63 ml/min) e con Transonic (896 ± 58ml/min) hanno confermato la sovrastima dei valori ottenuti con HDT (media 76 [IC 16-137 ] ml/min, p< 0.015. (Figura 2). I valori medi di Qa sono risultati essere 1233 ± 80 ml/min con HDT e 1123 ± 71 con Transonic nelle fistole normali, e di 682 ± 55 con HDT e 640 ± 64 con Transonic nelle fistole stenotiche.
HDT ha evidenziato una eccellente capacità diagnostica di stenosi (AUC 0,905 [IC 95% 0,82-0.99] vs Transonic 0.87 [IC95%0,76-0,98] (Figura 3) con valori di cut-off per la medesima performance diagnostica diversi da quelli del Transonic (Figura 4).
Conclusioni
HDT si conferma un metodo valido per la sorveglianza della fistola artero-venosa nativa, ha buona riproducibilità ed eccellente capacità diagnostica per stenosi (paragonabile a quella del Transonic).
Il test è semplice, rapido, eseguibile in ogni Centro Dialisi, ma la sua applicazione pratica richiede un breve training (la tempistica deve essere molto accurata); per poter essere effettuato è necessario poter raggiungere immediatamente il Qb prescritto, cosa possibile solo con alcune apparecchiature di dialisi attualmente utilizzate in Italia.
Il valore di Qa ottenuto con HDT è mediamente superiore a quello del Transonic: questo deve essere ben tenuto presente perché i valori soglia per la diagnosi di stenosi sono differenti da quelli del Transonic, abitualmente utilizzati come valori standard di riferimento.