INFEZIONE DELL’EXIT SITE DEL CATETERE PERITONEALE: TERAPIA MEDICA O CHIRURGICA CONSERVATIVA?

Premessa

L’infezione dell’exit site (ES) del catetere peritoneale (CP) rappresenta una delle complicanze maggiori nei pazienti in dialisi peritoneale (DP) e può essere una delle cause più importanti di rimozione del CP. Una diagnosi precoce è di particolare rilevanza in quanto può migliorare la sopravvivenza del catetere stesso. La tecnica chirurgica di posizionamento ed un’adeguata medicazione dell’ES rappresentano momenti importanti nella prevenzione delle infezioni dell’ES.

Scopo del presente studio è stata l’analisi dell’incidenza delle infezioni nel nostro Centro, in un periodo compreso fra il 1998 ed il 2011, confrontando le guarigioni ottenute con la terapia medica con quelle ottenute con la terapia chirurgica conservativa.

Materiali e metodi

127 CP Tenckhoff modello “Vicenza” sono stati impiantati con tecnica chirurgica in 120 pazienti (87 maschi, 33 femmine) 7 CP sono stati riposizionati negli stessi pazienti per malfunzionamento. L’età media dei pazienti era di 64,3 +/- 14 anni (range 25-88), 52 pazienti eseguivano dialisi peritoneale domiciliare manuale (CAPD) mentre 68 pazienti erano in dialisi peritoneale domiciliare automatizzata (APD). Tutti i CP erano stati posizionati con tecnica chirurgica in sede paramediana transrettale. I pazienti hanno ricevuto una profilassi antibiotica con Cefazolina 1 gr im. È stato osservato un periodo di break in di almeno 15 giorni. I pazienti seguiti presentavano una durata media della DP di 24 mesi. I trattamenti antibiotici per l’infezione dell’ES venivano prescritti secondo linee guida e riscontri colturali. 

La terapia chirurgica conservativa (Cuff Shaving) veniva eseguita a seguito di valutazione ecografica del tunnel sottocutaneo. Il Cuff Shaving prevedeva l’incisione della cute in prossimità dell’ES, l’isolamento della cuffia esterna che veniva sbrigliata dal tessuto sottocutaneo e successivamente rimossa dal CP. La guarigione della ferita avveniva per 2° intenzione con frequenti medicazioni con garze al betadine.

Tutti i pazienti praticavano medicazioni trisettimanali con Amuchina 10% e sapone a pH neutro senza utilizzare terapia antibiotica locale. È stato considerato un periodo di follow-up di 12 mesi/catetere. Statistica con test “chi quadro” e significatività per p < 0,05.

Risultati

Sono state diagnosticate 49 infezioni dell’ES con una frequenza di 1 episodio ogni 59,6 mese/paziente. L’incidenza è stata di 0,2 paziente/anno. Lo Stafilococco aureo è stato il germe maggiormente isolato (24 infezioni), seguito dall’epidermidis (8) e dallo Pseudomonas (8). Da segnalare 3 infezioni da Corynebacterio. 33 infezioni dell’ES sono state trattate con terapia antibiotica con il 79% di guarigioni. 16 pazienti sono stati trattati, dopo ecografia del tunnel sottocutaneo, con Cuff Shaving ottenendo il 75% delle guarigioni. La revisione chirurgica eseguita in 7 pazienti dopo fallimento della terapia antibiotica ha ottenuto il 29% delle risoluzioni. 5 cateteri sono stati rimossi e reimpiantati per fallimento sia della terapia antibiotica che chirurgica conservativa, 4 cateteri rimossi per la stessa causa e successivo drop del paziente verso l’emodialisi.

Discussione

La terapia antibiotica ha ottenuto nella nostra casistica una buona percentuale di guarigioni. La terapia chirurgica conservativa si è dimostrata una efficace alternativa quando utilizzata come prima scelta rispetto al Cuff Shaving dopo fallimento della terapia medica (75% vs 29% guarigioni, p = 0,0358). Le rimozioni dei CP per cause infettive rappresentavano il 18% del totale dei CP infetti. Il nostro studio retrospettivo ha evidenziato che il protocollo utilizzato per le medicazioni domiciliari si è dimostrato efficace pur in assenza di antibiotico terapia locale. Si conferma importante la valutazione ecografica del tunnel sottocutaneo del CP per poter decidere quale terapia instaurare: medica o chirurgica.