Il monitoraggio ambulatoriale nelle 24 ore della Pressione Arteriosa nei pazienti con CKD

Perché fare il monitoraggio ambulatoriale 24 ore della PA

1) Nei pazienti emodializzati la misurazione predialitica ha una sensibilità e specificità minore che ABPM24h nel definire la pressione arteriosa e la presenza di ipertensione (72,6% e 83,3% contro 90,3% e 96,6%).

2) 2/3 dei pazienti in dialisi hanno alterazioni del ritmo circadiano con incrementi anche paradossi notturni (PA notturna maggiore della diurna.

3) Negli ipertesi essenziali, così come nei nefropatici in emodialisi, è stata una forte associazione fra ABPM, danno d’organo, eventi cardiovascolari.

4) Il rapporto notte giorno è strettamente correlato a mortalità ed eventi cardiovascolari nei dializzati.

5) Nei pazienti nefropatici non dializzati la presenza di assente o ridotto ritmo circadiano, ed ancor più l’incremento paradosso della pressione arteriosa notturna sono in grado di predire il rischio di eventi cardiovascolari fatali e non fatali, e di progressione verso l’insufficienza renale terminale. La misurazione office non è in grado di predire tale rischio.

Quando.

Indicazioni per la esecuzione del monitoraggio 24 ore della pressione arteriosa:

1) Ipertensione white-coat sospetta (liv. evidenza C)

2) Ipertensione arteriosa borderline o labile (liv. evidenza D)

3) Valutazione della resistenza ad un farmaco (liv. evidenza B)

4) Valutazione dell’ipertensione resistente (liv. evidenza D)

5) Valutazione dell’ipertensione in gravidanza (liv. evidenza C-D)

6) Valutazione dell’ipertensione arteriosa e del ritmo circadiano in pazienti con danno d’organo o comorbidità come ad esempio diabete ed insufficienza renale, pregresso ictus ischemico (liv. evidenza B)

7) Decisione del trattamento farmacologico in pazienti anziani (liv. evidenza A-C)

8) Ipertensione sintomatica episodica (liv. evidenza D)

9) Episodi ipotensivi in corso di terapia antipertensivi (liv. evidenza B-C)

La ripetizione del monitoraggio 24 ore della PA:

1) Se il primo monitoraggio non è riuscito

2) Se il giudizio clinico lo indica:

– Eccessiva variabilità della PA

– Risposta inappropriata al trattamento

– Condizioni cliniche nelle quali il rischio cardiovascolare è particolarmente elevato – diabete mellito, insufficienza renale

– Casi di ipertensione white-coat

– Pazienti anziani con episodi ipotensivi

– Pazienti con ipertensione notturna

– Pazienti in cui il trattamento farmacologico viene cambiato

Come

Nella scelta del monitor per ABPM considerare:

1) Validazione secondo British Hypertension Society o US association for the Advancement of Medical Instrumentation (http://www.dableducational.org/sphygmomanometers/devices_3_abpm.html)

2) Costo apparecchiatura

3) Costo software

4) Costi di gestione

5) Corrispondenza dei dati forniti dal software con i dati utilizzati

6) Semplicità di uso

7) Rete di assistenza

Procedura per il posizionamento del monitor ABPM 24h

1) Scelta del bracciale: a) Bambini o adulti magri  dimensione 12 cm x 18 cm — b) Adulti dimensione 12 cm x 26 cm  —  c) Obesi dimensione 12 cm x 40 cm.

2) Posizionare correttamente il bracciale ed il monitor: a. Il paziente deve essere in una stanza tranquilla — b. Inserire dati paziente nel programma del monitor o computer  —  c. Misurare la pressione in entrambe le braccia; per differenze < 10 mmHg usare il braccio non dominante per il monitoraggio, per differenze > 10 mmHg usare il braccio con la pressione arteriosa più elevata  —  d. Selezionare il bracciale appropriato — e. Programmare la frequenza delle misurazioni (generalmente ogni 30 minuti. Frequenze di lettura ogni 15 o 20 minuti sia la notte che il giorno sono preferibili, dopo avere edotto il paziente)  —  f. Verificare la coincidenza di + 5 mmHg fra precedente misurazione PA e rilevazione del monitor  —  g. Inattivare il display sul monitor per evitare distrazioni o allarmismi  —  h. Consegnare le istruzioni scrittei. Mostrare al paziente come si rimuove il monitor.

Preparazione del paziente al monitoraggio

Spiegare:– La procedura- La frequenza dell’inflazione e deflazione- Come eseguire la deflazione manualmente- Che nel caso di una rilevazione errata il monitor procederà a ripetere la  misurazione

Istruire– Di tenere il braccio fermo durante la misurazione- Di tenere il braccio al livello del cuore durante la misurazione- Di praticare le normali attività nell’intervallo fra le misurazioni- Di mantenere il monitor in funzione durante la notte- Di posizionare il monitor durante la notte sotto il cuscino o sopra il letto

Provvedere– Fornire un numero di telefono di riferimento nel caso di problemi od ansia- Redigere un diario dove scrivere:1) livello di attività nel momento della misurazione2) orario di riposo notturno3) orario di assunzione dei farmaci e relative dosi4) ogni sintomo

Definizione intervalli giorno e notte

1) Intervalli allargati:  – giorno dalle ore 08.00 alle ore 22.00 – notte dalle ore 22.00 alle ore 08.00

2) Intervalli ristretti: – giorno dalle ore 10.00 alle ore 20.00 – notte dalle ore 00.00 alle ore 06.00

3) Notte: definizione in base al registro del paziente in cui viene scritta l’ora di inizio sonno e risveglio.

Analisi dei dati

Numero delle misurazioni valide necessarie:

-80 % delle rilevazioni (nei pazienti sia in dialisi che in terapia conservativa della IRC)

 Cause di presentazione dati insufficiente:

Tecnica scarsa – Aritmia – Ridotto volume pulsatile – Inabilità da parte del monitor di rilevare la PA

 Editing dei dati:

-Eliminare i dati fisiologicamente impossibili

 Displaying dei dati:

-La statistica deve includere – 1)PA media e frequenza cardiaca 24 ore, giorno e notte – 2)Percentuale di variazione notturna o rapporto notte/giorno della PA – 3)Grafico dei dati – 4)Percentuale misure valide 24 ore, giorno e notte – 5)Carico pressorio = percentuale delle misure oltre i cut-off di normalità nei relativi periodi

Referenze

1) Amar et al. Kidney Int 2000; 57: 2485-2491

2) Cannella et al. Kidney Int 2000; 58: 260-268

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4) ESH guidelines. J Hypertension 2007; 25: 1105-1187

5) Fagugli et al Nephron 2002; 91: 79-85

6) Fagugli et al. Nephrology 2009; 14: 283-290

7) Marchiando et al, Am Fam Phys. 2003; 67: 2343-2350

8) McGrath et, MJA 2002; 176: 588-592

9) Minutolo R et al. Arch Intern Med 2011; 171: 1090-1098

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