INTRODUZIONE
L’infiammazione cronica e la malnutrizione sono condizioni frequenti, e spesso associate, nei pazienti in emodialisi cronica (HD), che spiegano, almeno in parte, la loro elevata mortalità (1). I principali trials in pazienti in HD non hanno dimostrato un miglioramento della sopravvivenza con l’impiego di membrane ad alto flusso, se non in sottogruppi di pazienti lievemente malnutriti (albuminemia <4 g/dL) e diabetici (2). La correzione di infiammazione e malnutrizione rappresenta pertanto il principale obiettivo terapeutico nei pazienti in HD al fine di ridurre il loro rischio cardiovascolare (CV). L’Emodiafiltrazione con reinfusione endogena (HFR) è una metodica alternativa che impiega un filtro a doppia camera e che sfrutta tre meccanismi: convezione, adsorbimento e diffusione. Come mostrato in figura 1 nella prima camera del filtro si realizza il processo convettivo, con produzione dell’ultrafiltrato (UF) che dopo il passaggio attraverso la cartuccia adsorbente viene restituita alla seconda camera del filtro dove si realizza il processo diffusivo. L’HFR è stata correlata a riduzione di citochine infiammatorie (3) e dello stress ossidativo (4) , verosimilmente secondaria all’adsorbimento delle citochine da parte della cartuccia adsorbente e ad una riduzione della perdita intradialitica di aminoacidi (AA), conseguente alla reinfusione dell’UF (5). Tuttavia quanto l’HFR possa esercitare un effetto positivo sullo status infiammatorio-nutrizionale anche nei pazienti in HD cronicamente infiammati è ancora da delucidare.
Obiettivi dello studio
Scopo di questo studio è quello di valutare nel sottogruppo di pazienti uremici con infiammazione cronica e lieve malnutrizione se il passaggio dall’HD standard all’HFR possa migliorare il quadro infiammatorio-nutrizionale.
METODI
Si tratta di uno studio osservazionale longitudinale multicentrico che ha coinvolto 8 centri pubblici di HD distribuiti su tutto il territorio campano (figura 2). Venivano inclusi tutti i pazienti in HD con infiammazione cronica stabile definita da valori di PCR >5 mg/L e lieve malnutrizione definita da valori di Albumina sierica <3.9 g/dL da almeno sei mesi. Venivano esclusi pazienti portatori di CVC temporaneo, con infezione acuta e/o con neoplasia attiva.
Tutti i pazienti selezionati passavano dall’HD standard all’HFR e venivano dosati i livelli sierici di PCR, IL-6, IL-1β, Tumor Necrosis Factor-α (TNF-α), Albumina, Prealbumina, Leptina, e AA a catena ramificata (BCAA) in basale (HD) ed a distanza di 4 ed 8 mesi (HFR). PCR, albumina e prealbumina erano dosati con metodo nefelometrico, i BCAA con metodo gascromatografico ed IL-6, IL-1, TNF-α e Leptina con metodo ELISA.
Analisi statistica
I dati sono presentati come media e deviazione standard o mediana e range interquartile a seconda della distribuzione valutata con il test di Shapiro-Wilk. Le variabili di interesse del nostro studio presentavano una distribuzione non gaussiana, per cui abbiamo impiegato analisi non parametriche. In particolare, per valutare le correlazioni tra le variabili è stata pertanto eseguito il test di Spearman, mentre per l’analisi dei risultati a 4 ed ad 8 mesi veniva impiegato il test di Skillling Mack, test per misure ripetute non parametriche, che tiene conto dell’eventuale presenza di missing.
RISULTATI
Come mostrato in figura 3, dei 176 pazienti in HD cronica da almeno sei mesi presso gli otto centri partecipanti allo studio, 35 (21%) presentava un’infiammazione cronica stabile. Dei 24 pazienti selezionati, 20 venivano valutati a 4 mesi e 18 concludevano il follow-up a 8 mesi.
In figura 4 le principali caratteristiche delle due tecniche dialitiche.
La coorte di pazienti in studio (50% maschi) era caratterizata da età evanzata (66.6±11.1 anni) ed alta prevalenza di diabete (40%) e precedenti CV (40%). L’età dialitica era in mediana di 64 mesi (IQR: 23-63 mesi).
I valori dei principali parametri infiammatori e nutrizionali sono riportati in figura 5.
In basale, i livelli sierici di PCR e albumina erano altamente correlati (r=0.47;P=0.045; allo stesso modo,l’ IL-6 era direttamente correlato ai livelli sierici di PCR (r=0.49; p=0.039) ed inversamente correlati con l’albumina sierica (r=-0.54; p=0.013). Inoltre i livelli sierici di albumina erano correlati con la concentrazione sierica di prealbumina (r=0.55;p=0.013).
Come descritto in figura 4, dopo 8 mesi di trattamento con HFR si riscontrava una significativa riduzione dei livelli sierici di PCR, IL-6, IL-1β and TNF-α ed un incremento di albumina e di pre-albumina. Gran parte di questi effetti erano gia evidenziabili dopo 4 mesi.
Durante gli otto mesi di trattamento non si registravano variazioni del peso corporeo secco, KtV e dei valori pressori. Allo stesso modo non si registravano differenze di emoglobina, calcio, fosforo, PTH, trigliceridi, colesterolo, ferritina e transferrina (figura 6).
Infine non vi erano differenze nell’impiego di agenti stimolanti l’eritropoietina,di vitamina D e di farmaci antipertensivi.
CONCLUSIONI
Nei pazienti in HD cronica con infiammazione e sottonutrizione, il passaggio dall’HD all’HFR si associa ad un rapido decremento nel siero delle principali citochine pro-infiammatorie (PCR, IL-6, IL-1β e TNF-α) e un miglioramento dei tradizionali biomarcatori nutrizionali (albumina e pre-albumina). E’ ben documentato che elevati livelli sierici di PCR ed IL-6 e bassi livelli di albuminemia, si associano ad un aumento della mortalità dei pazienti uremici (6) pertanto l’effetto osservato sull’infiammazione e sullo stato nutrizionale si potrebbe tradurre in un miglioramento della sopravvivenza nel sottogruppo di pazienti con infiammazione cronica e lieve malnutrizione, ma studi randomizzati e controllati sono necessari per dimostrare i potenziali benefici dell’HFR.
BIBLIOGRAFIA
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