DIAGNOSI GENETICA DI 5 DIVERSI TIPI DI NEFROPATIE UREMIZZANTI EFFETTUATA SOLO AL MOMENTO DEL TRAPIANTO RENALE

Razionale dello studio

La diagnosi istologica della nefropatia responsabile dell’insufficienza renale cronica (IRC) è presente solo nel 15-50% dei pazienti avviati al trattamento dialitico ed una parte di questi pazienti vengono successivamente sottoposti a trapianto renale. In molti casi la diagnosi “clinica” della nefropatia di base (“nefroangiosclerosi”, “glomerulonefrite cronica”) non corrisponde alla reale causa che ha determinato l’insufficienza renale con conseguenze potenzialmente rilevanti sull’evoluzione del trapianto. La scelta del tipo di protocollo immunodepressivo per esempio non tiene conto, in questi casi, della presenza di un disordine immunologico che può manifestarsi sul rene trapiantato come su quello nativo (possibile recidiva  di alcuni tipi di glomerulonefrite dopo trapianto) e può costituire un aumentato rischio di rigetto acuto e cronico del graft. Inoltre la presenza di una malattia sistemica misconosciuta e non trattata può comportare rischi importanti per il rene (danno tubulo-interstiziale da cristalli di idrossiadenina) e per il paziente anche dopo trapianto (per esempio un elevato rischio cardiovascolare nel caso di malattia di Fabry).

Lo scopo di questa studio è stato una valutazione retrospettiva dei casi di diagnosi tardiva della nefropatia responsabile dell’ IRC in pazienti portatori di trapianto renale.

Materiali e Metodi

È stata valutata retrospettivamente la casistica di trapianti renali eseguiti presso il ns Centro Trapianti (Novembre 1998- Dicembre 2011) per identificare i casi di diagnosi di nefropatia responsabile dell’ IRC avvenuta nel post-trapianto, i quali erano stati diagnosticati in modo scorretto al momento dell’immissione in lista attiva trapianto. Sono stati esclusi i pazienti con recidiva della malattia di base sul rene trapiantato nei quali la nefropatia di base era stata correttamente diagnosticata prima del trapianto.

Risultati

Complessivamente sono stati identificati n = 10 casi che rispondevano al criterio di inclusione, che rappresentano lo 0,01% (10/800) dei trapianti complessivamente eseguiti presso il nostro Centro nel periodo in esame. Questi casi comprendevano (figura 1):

  • n = 2 casi di nefropatia da cristalli di 2,8-diidrossiadenina (2,8 DHA) secondaria a deficit di adenina fosforibosil-transferasi (APRT) (figura 2)
  • n = 2 casi di malattia di Fabry (figura 3)
  • n = 1 caso di nefropatia secondaria a mutazione di HNF1-β(figura 4)
  • n = 1 caso di glomerulonefrite membranoproliferativa di tipo 2 (“Depot Dense disease”, DDD) associato a lipodistrofia parziale (figura 5)
  • n = 1 caso di nefropatia immunotattoide associata a linfoma non-Hogkin a basso grado
  • n = 1 caso di nefropatia uromodulino-correlata (UMOD) (figura 6)

La nuova diagnosi ha avuto un impatto rilevante sulla gestione del paziente trapiantato in tutti i casi, con modalità diverse: determinando una modifica della terapia immunodepressiva in atto (es: intensificazione della terapia dopo diagnosi di glomerulonefrite membranoproliferativa di tipo 2),  l’avvio di una terapia specifica della malattia di base (es: terapia con alfa-galattosidasi A ricombinante nel caso di malattia di Fabry; trattamento chemioterapico per  linfoma non-Hodgkin diagnosticato successivamente al riscontro di nefropatia immunotattoide su rene trapiantato; terapia con allopurinolo e dieta a basso contenuto purifico nel caso dei pazienti con deficit di APRT), e anche l’identificazione di casi di malattia tra i familiari del trapiantato.

Conclusioni

I risultati di questo studio dimostrano che l’accuratezza della diagnosi eziologica della nefropatia responsabile al momento dell’immissione in dialisi è inaccatabilmente bassa: spesso nei documenti di immissione in lista trapianto mancano i referti ecografici e dell’esame urine al momento dell’avvio della dialisi. Questo può ritardare o impedire un corretto inquadramento sia della nefropatia responsabile dell’IRC che di un’eventuale inquadramento della nefropatia responsabile dell’IRC che di un’eventuale malattia sistemica associata, con conseguenze rilevanti sulla sopravvivenza sia del rene trapiantato che del paziente.