CUTIS LAXA ACQUISITA E MALATTIA DA DEPOSITO DI CATENE LEGGERE. DESCRIZIONE DI CASO CLINICO E REVISIONE DELLA LETTERATURA SULL’ASSOCIAZIONE DI CUTIS LAXA ACQUISITA E DISCRASIE PLASMACELLULARI

Introduzione

Sotto il nome di “cutis laxa” sono raggruppati diversi quadri patologici di rara osservazione caratterizzati:

sul piano clinico da diffusa lassità della cute che conferisce ai pazienti un aspetto “vecchieggiante”;

sul piano istologico da marcata riduzione, fino alla totale assenza, delle fibre elastiche a livello del derma;

Più frequentemente la malattia si presenta in forma generalizzata: la lassità della cute inizia a livello del viso e del collo e progredisce in senso cranio-caudale. Rari casi si presentano come forme localizzate nelle zone acrali (dita), alle palpebre (dermatocalasi) o come placche isolate (anetoderma).

La cutis laxa può essere ereditaria o acquisita.

La cutis laxa acquisita è associata o all’utilizzo di alcuni farmaci o a vari tipi di patologie.

In circa la metà dei casi la cutis laxa acquisita è preceduta da manifestazioni cutanee di tipo infiammatorio come vasculite leucocitoclasica ed orticaria cronica.

Una delle patologie più frequentemente riportata in associazione con cutis laxa è rappresentata dalle discrasie plasmacellulari con produzione di proteine monoclonali.

Per spiegare questa associazione sono state formulate due ipotesi patogenetiche:

1) la deposizione della proteina monoclonale a livello delle fibre elastiche induce una reazione infiammatoria ed un’attivazione dei macrofagi che porta a distruzione delle fibre elastiche;

2) La distruzione delle fibre elastiche sarebbe indotta non direttamente dalla proteina monoclonale, ma dai depositi strutturati generati dalla proteina monoclonale (amiloide, catene leggere e pesanti, fibrille);

In relazione a questa ipotesi è interessante ciò che è stato trovato nella forma di cutis laxa acquisita associata ad amiloidosi da gelsolino in cui la custi laxa è una delle manifestazioni cliniche principali. In questa forma di cutis laxa è stato dimostrato che la proteina P amiloide normalmente presente nelle fibre elastiche gioca un ruolo fondamentale come matrice per la deposizione di amiloide a livello delle fibre elastiche e la loro distruzione.

Case report

Donna di 39 anni con storia, dal 2008, di orticaria cronica ed angioedema trattati con vari schemi terapeutici comprendenti anti-istaminici, steroide ed immunosoppressori. Nel 2009 esordio di cutis laxa inizialmente localizzata al volto, ed in seguito estesa a coinvolgere collo, ascelle, arti superiori, inguine e cosce. Nel 2010 viene ricoverata c/o Nostra Divisione per sindrome nefritica/nefrosica ed insufficienza renale uremica rapidamente progressiva (sCreat 1.5 mg/dl un mese prima).  Le indagini per componenti monoclonali evidenziavano presenza  di lieve banda IgAκ alla IFs e banda di k alla IFu. Il dosaggio delle sFLC evidenziava sFLC κ di 1576 mg/l con rapporto κ/λ di 44.6. La componente monoclonale non era evidenziabile all’elettroforesi sierica; l’elettroforesi delle proteine urinarie evidenziava un addensamento in gamma. L’ecografia mostrava reni di dimensioni aumentate, suggestiva per patologia infiltrativa e/o da accumulo. Alla biopsia renale: glomerulonefrite proliferativa extracapillare focalmente necrotizzante sovrapposta a malattia da catene leggere con cast nephropathy. L’immunofluorescenza evidenziava depositi di IgA (+++) opaca a livello della membrana basale tubulare e del glomerulo. La microscopia elettronica confermava il quadro di malattia da deposito di catene leggere (marcatissima espansione del mesangio in noduli grossolani ipocellulati occupati da materliale fibrillare, presenti occasionalmente anche a livello delle membrane basali in sede subendoteliale in forma simil-nastriforme). Alla biopsia osteomidollare riscontro di clone di plasmacellule (7%) con restrizione κ; la radiografia dello scheletro era negativa per lesioni osteolitiche; la biopsia cutanea delle aree coninvolte mostrava alterazioni compatibili con la cutis laxa. Le indagini di immunoistochimica eseguite per  κ, λ, IgG, IgM, IgD, e IgA hanno mostrato solo la deposizione di IgA intorno alle fibre elastiche nel derma reticolare.

Dopo la terapia (plasmaferesi+bortezomib/desametasone+ due trapianti con cellule staminali) la paziente è in remissione ematologica completa, ha recuperato parzialmente le funzione renale (ultima ClCr 25 ml/min), non ha più orticaria nè angioedema e le lesioni da cutis laxa si sono stabilizzate.

Revisione della letteratura

In letteratura sono riportati 31 casi di cutis laxa associati a gammopatia monoclonale (mieloma multiplo in 12 pazienti, amiloidosi AL in 6, LCDD in 1, HCDD in 3, MGUS in 4, linfoma linfocitico in 2 e linfoma linfoplasmocitoide cutaneo in 1). In due pazienti è stata riscontrata una glomerulonefrite membrano-proliferativa (recentemente descritta in associazione alle gammopatie monoclonali). In 17 pazienti la componente monoclonale era costituita da IgG, in 3 da IgA, in 2 da IgM, in 1 catene κ libere e in 2 catene λ libere. La catena leggera della componente monoclonale era κ in 12 e λ in 12. In 7 pazienti la cutis laxa era accompagnata o preceduta da orticaria/angioedema. 25 pazienti sono stati sottoposti a biopsia cutanea: in 6 pazienti riscontro di amiloide; in 14 pazienti presenza di depositi dell’immunoglobulina della stessa classe della componente monoclonale trovata nel siero.

Conclusioni

La cutis laxa acquisita dovrebbe essere considerata una delle manifestazioni cutanee delle discrasie plasmacellulari e, per questo, in tutti i nuovi casi di cutis laxa si dovrebbe indagare la presenza di queste patologie.

Essere a conoscenza di questa associazione ci permette di raggiungere due obiettivi importanti:

1) riconoscere e trattare precocemente la patologia ematologica (la diagnosi di cutis laxa può precedere, anche di anni, quella di discrasia plasmacellulare);

2) fermare la progressione delle lesioni da cutis laxa e prevenire le complicanze da componente monoclonale (incluse le malattie renali) tramite il trattamento precoce della patologia ematologica.