Razionale
Un incremento delle troponine cardiache (cTn) è indicativo di danno miocardico ed è essenziale per la diagnosi di infarto miocardico acuto (IMA) (Figura 1). Alcuni studi hanno dimostrato che le troponine cardiache risultano elevate nel 5-18% dei pazienti asintomatici affetti da insufficienza renale cronica, ma il significato di tale aumento non è ancora stato chiarito (Apple FS- 2002 [1] (full text)). Una meta-analisi di 28 studi del 2005 evidenzia come elevati livelli di cTnT ma non di cTnI, misurate con metodiche standard, siano correlati con una maggiore mortalità in pazienti asintomatici in emodialisi cronica (Khan NA-2005 [2] (full text)). Risultati analoghi sono stati ottenuti in un altro studio dove è stata dosata la cTnT ad elevata sensibilità (hs-cTnT) (Hassan HC-2014 [3]). Allo stato attuale è disponibile in letteratura un solo lavoro in cui è stato effettuato il dosaggio della cTnI ad elevata sensibilità (hs-cTnI) in una popolazione di emodializzati asintomatici con i test di più recente generazione (Kumar N-2005 [4] (full text)). Non c’è accordo sul ruolo dell’emodialisi nella modificazione dei livelli degli enzimi cardiaci. Le concentrazioni potrebbero aumentare per l’emoconcentrazione o diminuire per la clearance o per il legame con la membrana dialitica. In alcuni studi non è stata dimostrata alcuna variazione dei livelli di cTnI durante HD (Tun A-1998 [5], Kumar N-2005 [4] (full text) ), in altri è stata evidenziata una riduzione della concentrazione sia di cTnI che di cTnT dopo dialisi ad alto flusso (Lippi G-2008 [6]), in un terzo studio è stato verificato un aumento post-HD dei livelli di cTnT in pazienti con cardiopatia nota (Wayand D-2000 [7] (full text)). Scopo di questo studio è stato quello di valutare i livelli di hs-cTnI nella nostra popolazione di pazienti in emodialisi cronica, considerando che un dosaggio per cTn si definisce ad elevata sensibilità quando presenta un coefficiente di variazione (CV) <10% al 99° percentile dei valori di una popolazione normale (Apple FS-2012 [8] (full text)).
Metodi
Sono stati arruolati 35 pazienti in emodialisi cronica intermittente da più di tre mesi, asintomatici per angor e in assenza di storia di sindrome coronarica acuta negli ultimi 2 mesi. Per ogni paziente sono stati misurati pre-dialisi nel giorno dell’intervallo interdialitico più lungo: hs-cTnI (dosata su piattaforma Abbot Architect con limite di rilevamento pari a 1.2 ng/L, CV al 99° percentile pari a 5.6%), cTnI (Beckman Access, metodica di vecchia generazione con limite di rilevamento pari a 0,01 μg/L e CV al 99° percentile 14% ), BNP, emoglobina, calcio, fosforo, PTH. Sono state inoltre valutate le variabili demografico-anamnestiche, dialitiche ed ecocardiografiche della popolazione in esame. Gli esami ecocardiografici sono stati eseguiti dallo stesso operatore entro i 12 mesi precedenti l’inizio dello studio. Sono stati quindi confrontati i parametri di due gruppi di pazienti, quelli con hs-TnI positiva e quelli con hs-TnI negativa (D’Agostino e Person normality test) (Figure 2 e 3). I dati categoriali sono stati presentati come percentuali e comparati con il Fisher test, quelli con distribuzione normale sono stati presentati come media ± deviazione standard ed analizzati con il t-test a variabili indipendenti, quelli con distribuzione non gaussiana sono stati espressi come mediana (scarto interquartile o IQR) ed elaborati con il Mann–Whitney U-test. Per valutare hs-cTnI e cTnI rispetto all’evento FE<50% è stata utilizzata una curva ROC (Figura 4). E’ stato considerato statisticamente significativo un p–value<0.05.
Risultati
I livelli basali di hs-cTnI sono risultati elevati in 12 dei 35 pazienti arruolati (34.2%) diversamente da quelli di cTnI, aumentati solo in 4 pazienti (11.2%). Dei 12 pazienti con hs-cTnI positiva, solo 3 hanno contemporanea positività per cTnI misurata con metodiche standard. I valori più elevati di hs-cTnI correlano significativamente con la presenza di ipertrofia cardiaca (LVH, p=0.01) e con frazione di eiezione (FE) < 50% (p=0.03). Inoltre hs-cTnI ha una maggiore predittività di FE<50% rispetto a cTnI misurata con metodiche standard (p=0.048).
Discussione e Conclusioni
In accordo con la letteratura, hs-cTnI risulta elevata in una percentuale superiore rispetto a cTnI in pazienti emodializzati asintomatici, ponendo crescenti problemi interpretativi. Da notare che il test da noi utilizzato per il dosaggio della hs-cTnI è più preciso rispetto a quello di Kumar, avendo un più basso CV al 99° percentile dei valori della popolazione normale (5.6% vs 10%). Nel nostro studio livelli elevati di hs-cTnI correlano significativamente con la presenza ipertrofia cardiaca e con una frazione di eiezione più bassa. Inoltre hs-cTnI si è dimostrata più accurata di cTnI nel predire FE<50%. Prevediamo un ampliamento della popolazione ed ulteriori misurazione di hs-cTnI nel singolo paziente per confermarne i livelli pre-dialitici e valutarne le eventuali modificazioni intra e post-dialitiche, al fine di meglio definirne il valore prognostico.