IL TRATTAMENTO DEL DANNO RENALE ACUTO IN CORSO DI MIELOMA MULTIPLO: RUOLO DELLA RIMOZIONE DELLE CATENE LEGGERE LIBERE CON MEMBRANE AD ELEVATO CUT-OFF

Razionale

L’insufficienza renale in corso di Mieloma Multiplo(MM)è da sempre stata riconosciuta come un fattore prognostico sfavorevole per la sopravvivenza di questi pazienti Knudsen LM-2000 [1]. Una rapida e marcata riduzione delle catene leggere libere(FLC), mediante chemioterapia (CT) ed emodialisi con membrane ad elevato cut-off (HCO-HD), sembra contribuire efficacemente al recupero del danno renale acuto(AKI) in corso di MM, Hutchison C-2012 [2] Bradwell AR- 2009 [3] (full text)

Casistica e Metodi

Riportiamo 5 casi di AKI dialisi-dipendente da MM trattati con CT+HCO-HD. L’età mediana dei pazienti era di 66 anni, in due di essi c’era una preesistente IRC stadio 3A K/DOQI. Nella Tabella I sono riassunte le caratteristiche dei pazienti. L’elettroforesi siero-proteica e l’immunofissazione sierica sono state rispettivamente eseguite su Capillarys e Hidrasys(SEBIA, Italia). Le FLC sieriche sono state  misurate in immunonefelometria (Freelighchain, The Binding Site, UK su Immage 800 Beckman,USA). Tutti hanno eseguito CT secondo schema VTD [Velcade, +Desametazone+ Thalidomide] e sono stati sottoposti ad HCO-HD trisettimanale con  filtri Theralite 2100 Gambro; la mediana delle sedute dialitiche è stata di 9. Tutti i pazienti sono stati seguiti per 12 mesi dal termine dell’HCO-HD e ne è stata valutata la risposta ematologica e quella renale.

Tabella I. Caratteristiche dei pazienti alla diagnosi

MM:

fase di malattia

CM / FLC(mg/L)
Paziente 1 De Novo IgGκ / 4224
Paziente 2 Recidiva λ / 1196
Paziente 3 Mieloma Smoldering IgGλ / 16160
Paziente 4 Recidiva κ / 15104 
Paziente 5 De Novo

IgAκ / 24384


Tabella II. Caratteristiche dei pazienti in riferimento alle terapie effettuate

Pregressi trattamenti chemioterapici

[schema/N°Cicli]

VTD/HCO-HD

[N°cicli/sedute]

Paziente 1 no 5 / 6
Paziente 2 MPT(Melphalan+Prednisone+Thalidomide) / 3  4 / 13
Paziente 3 no 4 / 9
Paziente 4

MVC(Melphalan+Vincristina+Ciclofosfamide

M-Dex(Melphalan-Desametazone) / 3 

V-Dex(Velcade-Desametazone) / 13 

4 / 19
Paziente 5 no 4 / 15

Risultati

Quattro pazienti hanno avuto una risposta ematologica parziale molto buona ed uno una risposta parziale. La riduzione delle FLC al termine del HCO-HD era del 72.8%-99.7% (vedi figura 1) e la mediana del tempo necessario per  ottenerla è stato di 21 giorni. Durante il follow-up non si è verificata alcuna recidiva di malattia. A 6 mesi tre pazienti sono stati sottoposti a trapianto autologo di  cellule staminali (ASCT), di cui uno ha ripetuto la procedura dopo 12 mesi per quadro genetico ad alto rischio del 17p. Per quanto riguarda la risposta renale, tre pazienti hanno mostrato una ripresa della funzione tale da consentire una sospensione del trattamento dialitico con HCO-HD; uno è rimasto dialisi-dipendente; l’ultimo ha proseguito una dialisi standard nei tre mesi successivi per poi interromperla e conservare un IRC stadio 4 K/DOQI (Tabella III). 

Tabella III. Follow-up della risposta ematologica e renale

 3 Mesi:

 FLC / sCr

(mg/L/mg/dL)

6 Mesi:

FLC / sCr

(mg/L/mg/dL)

12 Mesi:

FLC / sCr

(mg/L/mg/dL)

Paziente 1 148 / 1.32 ASCT / 0.87 21.2 / 1.05
Paziente 2 119 / HD 191 / HD 299 / HD
Paziente 3 18.3 / 2.5 ASCT / 1.97 5.58 / 2.1
Paziente 4 1736 / 5.9 77.4 / 3.6 47.3 / 4.26
Paziente 5 12.8 / 0.39 ASCT / 0.33 ASCT / 0.53

Conclusioni

Nella nostra casistica l’HCO-HD ha consentito una tempestiva ed efficace rimozione(> 50%; range 72-99%), delle FLC. La risposta renale, in termini di interruzione della dialisi, è stata osservata in 4/5 casi. Essa è stata ottenuta indipendentemente dai valori iniziali di FLC testimoniando come questa non dipenda solo dalla quantità totale di FLC rimosse quanto e soprattutto dalla rapidità con cui questo avviene.