Introduzione
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La sindrome periodica associata al recettore del TNF α (TRAPS) è una malattia infiammatoria ereditaria a trasmissione autosomica dominante correlata ad una mutazione del gene del recettore di tipo I del TNF α (TNFRSF 1 A), che determina un’estrema facilità ad avviare risposte di tipo infiammatorio.
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Tale sindrome è rara (meno di cento casi riconosciuti), può esordire sia nell’infanzia che in età adulta e si manifesta con febbri ricorrenti, della durata di 2-3 settimane, accompagnate solitamente da eritemi cutanei, dolori muscolari, edema periorbitale e disturbi gastroenterici. L’amiloidosi AA ne è la complicanza più grave e si osserva in circa il 15% dei pazienti; l’organo più colpito è il rene.
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In letteratura sono riportati pochi casi di amiloidosi AA de novo nel trapianto renale. Riportiamo un caso di amiloidosi AA de novo nel trapianto renale in un paziente con insufficienza renale secondaria a nefropatia policistica senza segni o sintomi clinici compatibili con malattia infiammatoria cronica, al quale è stata diagnosticata la TRAPS dopo il trapianto.
Caso clinico
Nel giugno del 2011 è giunto alla nostra osservazione per sindrome nefrosica di recente insorgenza un uomo di 50 anni proveniente dal Sud Italia affetto da nefropatia policistica, sottoposto a trapianto renale presso altro centro nel dicembre 2009; la proteinuria (Pto) era 8 g/24h, l’albumina 1.5 g/dl.
La biopsia renale ha portato ad una diagnosi di amiloidosi de novo. L’indagine immunoistochimica ha evidenziato depositi di amiloide (Figure 1,2 e 3) costituiti da siero amiloide A (negativa la ricerca delle catene kappa e lambda).
Accertamenti laboratoristici e strumentali, effettuati pur in assenza di segni, sintomi e dati anamnestici suggestivi per malattie infiammatorie croniche, hanno consentito di escludere le patologie più comunemente associate all’amiloidosi AA (malattia infiammatorie croniche intestinali, infezioni croniche come la TBC, disordini linfoproliferativi, ecc). Anche l’indagine genetica per la Febbre Familiare Mediterranea (ricerca di mutazioni del gene della marenostrina) è risultata negativa.
Sia gli ACE inibitori che l’innalzamento dei livelli di ciclosporina, già in atto quale terapia di mantenimento per il trapianto, con l’intento di sfruttarne l’azione nefrotossica, sono risultati inefficaci per il controllo della Pto, che ha raggiunto valori di 20 g/24h. Nei mesi successivi sono comparsi segni di coinvolgimento sistemico, anche cardiaco, non presenti all’esordio, e un progressivo peggioramento della funzione renale. Il rene nativo policistico dx è stato asportato per la presenza di cisti complicate ed all’esame istologico, è risultato anch’esso infiltrato di amiloide (Figure 4,5 e 6). A dicembre è stata ripresa la dialisi.
In considerazione della presenza di segni laboratoristici compatibili con una flogosi cronica (SAA 53.7 mg/l, riferimento < 6.4 mg/l) è stata avviata terapia con colchicina a scopo anti-infiammatorio e sono state avviate ulteriori indagini genetiche, che hanno consentito l’identificazione della mutazione R92Q del gene TNFRSF 1 A, responsabile della TRAPS.
Dopo 6 mesi dall’avvio della terapia con colchicina la SAA è rientrata nei limiti di norma (1.4 mg/l) e non si sono verificate complicanze cliniche amiloidosi-correlate.
Conclusioni
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La presenza di precedenti valori di proteinuria abituali “in range fisiologico”, la rapidità di progressione di malattia e la precedente diagnosi di malattia policistica sui reni nativi ci fanno ipotizzare che il nostro sia un caso di amiloidosi AA de novo ad esordio acuto e con decorso aggressivo.
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L’amiloidosi può rappresentare la prima manifestazione clinica di TRAPS.
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A nostra conoscenza in ambito trapiantologico non sono riportati in letteratura altri casi di diagnosi di amiloidosi AA de novo secondarie a TRAPS.
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L’indagine genetica si è rilevata essenziale per la definizione diagnostica e riteniamo debba essere considerata, nella ricerca anche delle mutazioni più rare, in presenza di forme conclamate di amiloidosi AA ad eziologia misconosciuta.
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La terapia con colchicina, nel nostro caso, è risultata efficace nel “controllo” dello stato flogistico e riteniamo debba essere proposta nelle forme di amiloidosi AA in assenza di altre opzioni terapeutiche e della disponibilità di altri farmaci suggeriti dalla letteratura quali l’eprosidato.